Farmacotherapie bij ouderen

Multimorbiditeit en ziektespecifieke richtlijnen

Ouderen hebben veelal meer aandoeningen tegelijk, waarvoor zij ook vaak verschillende medicijnen gebruiken. Uit een bevolkingsonderzoek bleek dat 30% van de oudere respondenten aan twee of meer chronische aandoeningen leed.1 Dit percentage lag hoger naarmate de leeftijd toenam.2 In 2003 leed 15,9% van de oudere patiënten – ofwel 47 patiënten in een normpraktijk – aan een combinatie van twee of drie chronische aandoeningen. In 2007 was dit percentage toegenomen tot 17,1%, ofwel 54 patiënten in een normpraktijk. De toename trad vooral op bij patiënten met diabetes mellitus.3 Bij de behandeling van verschillende kwalen bij de oudere patiënt krijgt de huisarts te maken met diverse richtlijnen. Deze hebben elk betrekking op één ziekte en een veelal homogene populatie. Multimorbiditeit bij ouderen leidt tot de gelijktijdige toepassing van verschillende richtlijnen bij één patiënt, die doorgaans afwijkt van de populatie waarop de afzonderlijke richtlijnen gebaseerd zijn (zie kader). De behandeling van de ene ziekte kan interfereren met die van een andere.4 De huidige richtlijnen voorzien niet in ‘evidence-based’, toepasbare criteria voor het toetsen dan wel meten van de kwaliteit van zorg bij ouderen die verschillende aandoeningen hebben.5 Omgekeerd blijkt dat de behandeling bij een substantieel deel van de patiënten met polyfarmacie afwijkt van de NHG-Standaarden.6 Dat het volgen van ziektespecifieke richtlijnen positieve effecten heeft, is inmiddels aangetoond. Minder duidelijk is echter wat het nettoresultaat is van de combinatie van verschillende medicijnen conform ziektespecifieke richtlijnen.7 Huisartsen schromen vaak om een bepaald geneesmiddel te stoppen omdat het veelal deel uitmaakt van een behandelrichtlijn.8 Ze lijken bang om hun patiënten ‘suboptimale’ zorg te leveren.

Toetsing van kwaliteit

De belangstelling voor het medicijngebruik van ouderen is de afgelopen decennia niet alleen groter geworden, er is ook een verandering in waar te nemen. Lag het accent van de publicaties aanvankelijk op de prevalentie en de omvang van polyfarmacie, begin jaren negentig kwam de nadruk meer te liggen op de problemen die samenhangen met het gelijktijdige gebruik van verschillende medicijnen en het inadequaat voorschrijven van geneesmiddelen. De aandacht verschoof van een kwantitatieve benadering naar een kwalitatieve. De schattingen van de prevalentie van polyfarmacie en de problemen die daaruit kunnen voortkomen liepen sterk uiteen. Dit kon verklaard worden doordat men verschillende definities van polyfarmacie hanteerde, maar ook doordat er verschillen waren tussen de onderzoekspopulaties en/of de gehanteerde meetinstrumenten (zie de tabel).910 Soortgelijke problemen deden zich voor bij onderzoeken naar de negatieve effecten van polyfarmacie. De gehanteerde uitkomstmaten waren divers van aard en van verschillend niveau, zoals bijwerkingen in engere zin, potentiële en daadwerkelijke interacties tussen geneesmiddelen of ziekenhuisopnamen waarbij medicijngebruik een bijdragende of overwegende rol speelde.

Meetinstrumenten

In de tweede helft van de jaren negentig verschijnen er publicaties over de ontwikkeling van instrumenten om (in)adequaat geneesmiddelengebruik te meten. In de Verenigde Staten ontwikkelde men de Beers-lijst, enige tijd later gevolgd door de introductie van de Medication Appropriateness Index (MAI). Beers et al. stelden in 1991 na analyse van gegevens over bijwerkingen en effectiviteit van geneesmiddelen bij ouderen een lijst van geneesmiddelen samen. Deze legden ze vervolgens voor aan een expertpanel, met de vraag om aan te geven van welke geneesmiddelen zij de mogelijke nadelen bij gebruik door ouderen groter achten dan het te verwachten klinische voordeel. Een bezwaar van de Beers-lijst is dat het niet duidelijk is op grond waarvan men een geneesmiddel op deze lijst plaatst.11 De MAI toetst weliswaar tien aspecten van het voorschrijven (indicatie, effectiviteit, dosering, juiste gebruiksaanwijzing, praktische gebruiksaanwijzing, geneesmiddelinteracties, contra-indicaties, dubbelmedicatie, duur van het gebruik en kosten van het middel), maar het gebruik ervan kost veel tijd.1213 Met de uitkomsten van deze meetinstrumenten kan men de omvang van het probleem en de gevolgen bij benadering beschrijven. Ook heeft men hiermee objectieve criteria vastgesteld voor rationele farmacotherapie per ziektebeeld en zijn er risicosituaties in kaart gebracht. De vraag naar een mogelijk verband tussen de uitkomsten van deze instrumenten en gezondheidsmaten als mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven blijft echter onbeantwoord. Er zijn geen onderzoeken die een verband kunnen leggen tussen polyfarmacie en gezondheidsvariabelen.13 De bewijskracht is in dit opzicht twijfelachtig en ook tegenstrijdig als het gaat om de vraag of we (in)adequaat voorschrijven kunnen associëren met uitkomstmaten als mortaliteit en morbiditeit of met kwaliteit van leven. Twee onderzoeken konden een verband aantonen tussen een te lage dosis van hart- en vaatmiddelen en mortaliteit.14,15 Ook voor ander onderzoek naar de preventie van medicatiegerelateerde problemen geldt dat de nadruk ligt op farmacologisch gewenst voorschrijfgedrag en kostenbeheersing.1617 Bij al deze onderzoeken zijn de voorkeuren van de patiënt buiten beeld gebleven. Dit roept de vraag op of we met deze instrumenten wel de kwaliteit van de farmacotherapie beoordelen, of slechts een klein onderdeel van een groter geheel.13 De evaluatie van een medicatiepakket dient immers te geschieden aan de hand van objectieve en subjectieve criteria. Tot deze subjectieve criteria rekenen wij de voorkeuren van de patiënt en de door de patiënt ervaren bijwerkingen van de gebruikte medicatie. Tot de objectieve criteria behoren de levensverwachting van de patiënt, de baattijd en de beschreven bijwerkingen. Om het probleem van polyfarmacie hanteerbaar te maken moeten huisartsen deze criteria verder uitwerken.

Levensverwachting

Met het stijgen van de leeftijd verandert de levensverwachting. Het lijkt een open deur, maar het onverkort toepassen van de huidige richtlijnen bij ouderen lijkt deze open deur hardnekkig te negeren. In het algemeen heeft medicatie tot doel de levensverwachting van de patiënt te verlengen en/of de kwaliteit van diens leven te verbeteren. Als de haalbaarheid van het eerste doel is verdwenen, zal de voorschrijver zich moeten richten op het tweede. Voor oudere patiënten weegt doorgaans de kwaliteit van leven zwaarder dan de kwantiteit. In de oncologie betrekt men al langer de levensverwachting van de patiënt bij de besluitvorming over zorgdoelen.18 Holmes et al. ontwierpen een eerste aanzet voor een model voor optimaal voorschrijven, waarbij ze de ratio voor de medicatie plaatsten in de context van de levensverwachting van de patiënt en de zorgdoelen. Dit model onderscheidt vier componenten, die men onderling op elkaar moet afstemmen, te weten de levensverwachting van de patiënt, de time till benefit (‘baattijd’), de zorgdoelen en de behandeldoelen.19

Baattijd

In het verlengde hiervan moeten artsen rekening houden met de duur van gebruik van een geneesmiddel alvorens het middel effect heeft.202122 Men kan zich afvragen of middelen met een lange baattijd, zoals statines en bisfosfonaten, wel zin hebben als de levensverwachting kort is. Soms is de baattijd zelfs langer dan de levensverwachting.

Van klachten naar wensen

Huisarts en patiënt moeten expliciteren welk doel zij beogen met de behandeling. Zij kunnen daar ook familieleden en verzorgenden bij betrekken. Voorbeelden van behandeldoelen zijn: verbetering van de mobiliteit, bestrijding van moeheid en verwardheid, behandeling van een acute ziekte, pijnstilling, enzovoort. Daarmee kiest men voor individualisering, zorg op maat. Onderzoek laat zien dat patiënten slechts gewend zijn om te spreken over klachten en verschijnselen in de spreekkamer, net als de dokter zelf.23 Aan de andere kant blijkt er onder patiënten wel een duidelijk verlangen te bestaan om betrokken te worden bij de eigen behandeling, mits daarvoor een hanteerbaar format voorhanden is.24 Het betrekken van ouderen en hun verzorgers bij de besluitvorming over het voorschrijven van geneesmiddelen vormt een uitdaging, vooral als het kwetsbare ouderen betreft. Deze benadering lijkt veelbelovend. Gezamenlijke besluitvorming door deze patiënten, hun eventuele verzorgers en de behandelende artsen zal onderwerp van toekomstig onderzoek moeten zijn.5132526

Obstakels op de weg

Doorgaans bevat een dergelijk arts-patiëntcontact drie kernelementen: informatie-uitwisseling, bespreking van voorkeuren en overeenstemming tussen patiënt en arts.27 Bij het realiseren van deze aanpak kunnen zich echter allerlei problemen voordoen. Hierover ontbreken vooralsnog onderzoeksgegevens. Men kan denken aan patiëntgerelateerde problemen, zoals:

• Cognitieve beperkingen: de patiënt begrijpt het probleem en de uitleg niet meer.
• Auditieve en visuele beperkingen: de patiënt ziet en/of hoort onvoldoende.
• Desinteresse: het maakt de patiënt niet uit.

Ook artsgerelateerde factoren kunnen een rol spelen:

• De arts schroomt om met de patiënt verder over diens levensverwachtingen te spreken (cognities, emoties, voorkeuren met betrekking tot leven en levensverwachting).
• De arts bezit niet de vaardigheid om de bestaande wetenschappelijke informatie (absolute risicoreductie en dergelijke) in voor de patiënten begrijpelijke termen te vertalen.
• De arts weet niet goed hoe hij duidelijkheid kan verkrijgen over de mening en de beleving van de patiënt.
• De arts durft geen medicatie te stoppen, uit angst de voorschrijvende specialist te bruuskeren.
• De arts is bang voor de wettelijke aansprakelijkheid met betrekking tot de eventuele gevolgen als hij medicatie weglaat.

Conclusie

Wij pleiten voor onderzoek – vooreerst kleinschalig en beschrijvend – naar de wijze waarop we de bovengeschetste punten, te weten voorkeuren van de oudere patiënt, baattijd van preventieve medicatie en levensverwachting, tijdens een patiënt-artsgesprek kunnen operationaliseren. De uitkomsten van dergelijk onderzoek kunnen in belangrijke mate bijdragen aan de formulering van richtlijnen voor de kwaliteit van zorg voor ouderen met verschillende chronische ziekten. Bij de ontwikkeling van een dergelijke richtlijn dienen – naast afstemming en coördinatie van zorg – patiënteneducatie, gezamenlijke besluitvorming en versterking van zelfmanagement een prominente plaats te krijgen. Daarbij moet er meer ruimte zijn voor de wensen en omstandigheden van de oudere patiënt.2829 Weging van de kwaliteit van leven en de voorkeuren van de patiënt zal de samenwerking tussen arts en patiënt ten goede komen.3031323334 Gedragsverandering wordt mogelijk als de huisarts de patiënt bij diens besluitvorming ondersteunt, niet wanneer de huisarts de patiënt vertelt wat deze moet doen.35363738 Therapietrouw is immers geen definitief standpunt van de patiënt, maar het resultaat van een doorgaand gesprek over de voor- en nadelen van de behandeling.