Ecg-casus 'Twee dagen pijn op de borst' - Antwoord

Antwoorden

1. Systematische beoordeling volgens ECG-10+

1. Frequentie & regelmaat | Tachycardie 102/min, regelmatig.
2. As | Normaal. QRS-complexen positief in I en avF.
3. P-top | Normaal. Nergens te breed of te hoog, en in alle extremiteitsafleidingen positief (behalve avR).
4. PQ-tijd | Normaal, 4 mm (= 200 ms). Het segment tussen de P en de Q ligt echter lager dan de basislijn. Dit heet PTa-depressie. Dit fenomeen komt voor bij pericarditis.
5. Q | Normaal, geen pathologische Q’s.
6. QRS | Normaal. Gewone R-progressie, hoogte en breedte. RR’ in V1 met smal QRS-complex wijst op incompleet RBTB. V3 heeft geen hogere R dan V2, maar de verhouding tussen de R- en S-top neemt wel toe.
7. ST-segment | Lichte elevaties in V2-6, telkens circa 1 mm. In I, II, avL en avF ook schuin oplopende ST-segmenten. Geen reciproke depressies.
8. T-top | Normaal. Misschien enige T-inversie in III, maar de T-top is daar vooral vlak.
9. QT-tijd | Normaal. 8 mm (= 0,32 sec) en < 1/2e van cyclusduur.
10. Ritme | STach. Normale regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen.

+. Conclusie | Pathologisch ECG. STach met PTa-depressie, en subtiele ST-elevaties in veel afleidingen zonder reciproke depressies.

Dit zijn veel te veel afleidingen met elevaties om – in geval van een infarct – geen reciproke depressies te krijgen. Ook lijken de klachten te mild voor een massaal AMI. Er is op het ECG bijna overal een beetje elevatie, en dat kan onmogelijk veroorzaakt worden door afsluiting van één coronair arterie. De elevaties zijn ook steeds schuin oplopend en hol van vorm, wat een geruststellende bevinding is. PTa-depressies zijn eigenlijk ‘omgekeerde elevaties’ van de atria, dus ook daar is enige irritatie van het myocard tijdens de contractiefase.

2. Beleid

De behandeling kan bestaan uit carbasalaatcalcium tegen de pijn- en als ontstekingsremmer (niet als antitrombotisch medicament, dus in een dosering van 3 x 600 mg) en colchicine. Dit gebeurde ook in deze casus, na 5 dagen was de patiënt klachtenvrij.

Veel patiënten met een virale pericarditis vragen helemaal geen medische hulp. Meestal is behandeling ook niet nodig, het lichaam bestrijdt het virus zelf. Dit kan enkele weken duren. Met pijnstillers en/of ontstekingsremmers kunnen de klachten verminderen. Bij hevige klachten zijn NSAID’s zinvol. Voorheen werd standaard acetylsalicylzuur 600 mg 3 keer per dag voorgeschreven, maar tegenwoordig is ibuprofen 300-800 mg 3 tot 4 keer per dag de eerste keus. Colchicine 0,5 mg 2 keer per dag (toevoegen) lijkt zinvol bij een initiële aanval en om recidieven te voorkomen. Incidenteel is prednison nodig voor symptoombestrijding. Bij een afwijkend beloop of bij toenemend ziek voelen, is een echo eventueel zinvol ter beoordeling van pericardvocht. Toenemend ziek zijn kan ook een signaal zijn dat de pericarditis zich uitbreidt naar een cardiomyositis.