Een extra verlaging van het LDL-cholesterol, door ezetimibe toe te voegen aan de standaard statinebehandeling, vermindert het aantal cardiovasculaire events in de zeven jaar nadat een patiënt een hartinfarct heeft doorgemaakt.
Onlangs publiceerde de NEJM de resultaten van de IMPROVE-IT studie waarin ruim 18.000 patiënten voor een gemiddelde periode van 7 jaar na een myocard infarct gevolgd werden. De ene helft kreeg simvastatine en een placebo en de andere helft simvastatine en ezetimibe. Beide groepen kregen 40 mg simvastatine en als het LDL niet zakte onder de 2 mmol/L werd de dosis verdubbeld. Het primaire eindpunt van het onderzoek was samengesteld uit cardiovasculaire sterfte, ernstig cardiovasculair event of niet-fatale beroerte.
Bij de start van het onderzoek was het gemiddelde LDL-cholesterol 2,4 mmol/L. Dit zakte naar gemiddeld 1,8 mmol/L bij de patiënten op simvastatine monotherapie en naar 1,4 mmol/L bij combinatie simvastatine met ezetimibe. Het corresponderende aantal primaire eindpunten die optraden was na 7 jaar 32,7% in de combinatiegroep en 34,7% in de monotherapiegroep. De verschillen zijn statistisch significant. Dit betekent dat, om een van de genoemde primaire eindpunten te voorkomen, 350 patiënten naast een statine, 10 mg ezetimibe moeten gebruiken (NNT). Ondanks het relatief gunstige effect op de cardiovasculaire morbiditeit was de sterfte in beide groepen gelijk. Zowel de cardiovasculaire sterfte als de sterfte aan andere oorzaken. Ook het aantal uitvallers was in beide groepen even hoog en bedroeg aan het einde van het onderzoek ongeveer 42%.
Dit onderzoek bevestigt het belang van het LDL-cholesterol als oorzakelijke factor bij het optreden van cardiovasculaire aandoeningen. Dat niet alleen statines, maar ook stoffen die op een ander manier van invloed zijn op de hoogte van het LDL-cholesterol, het cardiovasculaire risico gunstig beïnvloeden, is een novum. Dit door Merck gefinancierde onderzoek mag daarom een landmark studie onderzoek genoemd worden. Wat de effecten hiervan zijn voor patiënten die recent een hartinfarct hebben doorgemaakt en voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico in bredere zin, moeten we afwachten. De klinische relevantie kan nog wel eens tegenvallen gezien het hoge percentage uitvallers, het ontbreken van een additioneel effect op de sterfte en de hoge NNT.
Christopher P, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97.
Reacties (5)
Het staat de heer Keij vrij om het onderzoek van Merck wel of niet te geloven en het nut van het gebruik van statines te betwijfelen. Ik heb in ieder geval geen inhoudelijke aanwijzingen in het NEJM stuk kunnen vinden om aan te nemen dat het onderzoek van Merck naar de effectiviteit van het verlagen van LDL-cholesterol met andere middelen dan een statine, niet betrouwbaar is uitgevoerd. Het positieve van het onderzoek zoals gepubliceerd in het NEJM is, dat het een nieuw inzicht geeft in de manier waarop cholesterol van invloed kan zijn op het optreden van hart- en vaatziekte en dat dit onderzoek een bijdrage levert om dit proces beter te begrijpen. Daarnaast heb ik tevens grote twijfels geuit bij de klinische relevantie van hun bevindingen. Ik vind dat PA van Hasselt te ver gaat als hij stelt dat combinatietherapie in uitzonderingsgevallen het voordeel van de twijfel moet hebben. Wat mij betreft moeten interventies pas toegelaten worden als die twijfel is weggenomen en helder en duidelijk vaststaat wat de kosten en baten van een behandeling zullen zijn. Door geneesmiddelen toe te laten als er nog wel twijfel bestaat, worden patiënten uiteindelijk gebruikt voor een experiment waar ze niet om gevraagd hebben. De NNT geeft het aantal patiënten aan die gedurende 1 jaar behandeld moeten worden om een eindpunt (in dit geval een cardiovasculair event) te voorkomen. Omdat de studie 7 jaar loopt zijn dat inderdaad 350 patiënten per jaar. Omdat het hier ook nog een samengesteld cardiovasculair eindpunt betreft, mag de betekenis voor de individuele patiënt met nog meer argwaan bekeken worden. Ondanks de positieve waarde van het onderzoek, redenen genoeg voor een kritische noot, leek mij.
- Login om te reageren
- Login om te reageren
"Door Merck gefinancierde onderzoek"... En u gelooft de uitkomsten?!?
Als arts bent u ongetwijfeld bekend met www.thennt.com
Onder "reviews" > "therapy" > "cadiology" vindt u aldaar drie links mbt "statins":
- Statins for Acute Coronary Syndrome
- Statins for Heart Disease Prevention (With Known Heart Disease)
- Statins for Heart Disease Prevention (Without Prior Heart Disease)
Deze artikelen onderbouwen mijn ernstige twijfels (eufemisme...) met betrekking tot het (nut van het) voorschrijven van cholesterolverlagers. De conclusies van de artsen van The NNT staan m.i. haaks op de door u aangehaalde onderzoeksresultaten, respectievelijk:
- "no benefit found" (100%)
- "96% saw no benefit"
- "98% saw no benefit"
Maar bij alle drie wél "harm", en niet zo weinig ook.
Ik vind het schandalig - misdadig eigenlijk... - dat het maar doorgaat met die statines. Wees eerlijk: zou u ze zelf slikken als uw LDL-waarde boven 'de grens' komt?
- Login om te reageren
Klopt de NNT van 350 hierboven? 100/2% risicoreductie=50. Het lijkt nu keer 7 gedaan te zijn omdat de studie 7 jaar loopt maar de risicoreductie lijkt volgens het artikel ook gebaseerd te zijn op 7 jaar. Of is er een andere reden? Graag uw reactie.
- Login om te reageren
Geen additioneel effect op sterfte.. hoog NNT.. veel uitvallers.. -> voldoende reden om statine-monotherapie aan te houden. Slechts in uitzonderlijke gevallen zou men de combinatietherapie
"the benefit of the doubt" kunnen geven. PA van Hasselt, huisarts, Gieten
- Login om te reageren
