Antimicrobiële middelen bij diabetisch voetulcus

Patiënten met diabetes mellitus hebben zo’n 25% kans op de ontwikkeling van een voetulcus. Deze ulcera raken vaak geïnfecteerd. Niet genezende ulcera, vooral met uitbreiding in onderliggend botweefsel, kunnen leiden tot amputatie. Amputaties zijn geassocieerd met hoge kosten, verlies van kwaliteit van leven en eerder overlijden. Bestrijden van infecties kan met een antimicrobiële therapie, systemisch of lokaal. Lokale toediening heeft potentiële voordelen boven systemische therapie, zoals het bereiken van hoge spiegels van het medicament op de plaats van infectie zonder blootstelling aan deze spiegels elders in het lichaam. Tevens kunnen stoffen gebruikt worden die niet systemisch kunnen worden toegediend.

Effectiviteit antimicrobiële middelen

In een Cochrane-review keken auteurs naar de effectiviteit van de behandeling met lokale antimicrobiële middelen op de afname van tekenen van infectie bij diabetische voetulcera, de genezing van geïnfecteerde diabetische voetulcera en het voorkomen van infectie en bevorderen van genezing. ¹ Zij includeerden 22 trials, totaal 2310 patiënten, die voldeden aan de vooraf opgestelde criteria. De meeste onderzoeken betroffen kleine patiëntenaantallen en hadden een relatief korte follow-up (4-24 weken). Er waren zowel trials met patiënten met geïnfecteerde ulcera als trials met patiënten met niet geïnfecteerde ulcera. De onderzochte middelen varieerden: antimicrobieel wondverband werd vergeleken met niet-antimicrobieel wondverband, antimicrobiële middelen werden onderling vergeleken, of lokale antimicrobiële middelen werden vergeleken met een systemische antimicrobiële therapie.

Onderzoeken waarbij het effect van antimicrobiële verbanden is vergeleken met dat van niet-antimicrobiële verbanden (5 trials, 945 patiënten) suggereren een toename van het aantal genezen ulcera bij de behandeling met antimicrobiële verbanden (RR 1,28; 95%-BI 1,12 tot 1,45) op middellange termijn (4-24 weken). De ulcera varieerden in ernst. De bewijskracht is zwak, mede gezien het risico op bias. Er kunnen geen duidelijke conclusies worden getrokken.

Vergelijkingen in deze review geven geen significante verschillen voor preventie van infectie in ulcera, noch voor snellere genezing van geïnfecteerde ulcera. Er is mogelijk weinig verschil in risico op bijwerkingen tussen systemische antibiotica en lokale antimicrobiële behandeling.

De geïncludeerde trials maakten gebruik van zeer verschillende lokale antimicrobiële middelen (zilver, jodium, honing, antibacterieel). Dit leidde tot een gebrek aan homogeniteit en daarmee een beperkte mogelijkheid deze data te combineren. Tevens was er vaak gebrek aan informatie over de grootte van de wond (tien trials), en de mate van infectie (in dertien trials werd niet genoteerd of de wond geïnfecteerd was).

Richtlijn diabetische voet ongewijzigd

In de Nederlandse richtlijnen van NHG en NIV is er geen plaats voor lokale antimicrobiële middelen. ^{2 , 3} De letterlijke aanbeveling uit de Richtlijn Diabetische voet luidt: ‘Selecteer geen verbandmiddel gebaseerd op de aanname dat het een infectie kan voorkomen of behandelen’. Er is geen plaats voor toevoeging van bactericide, of bacteriostatische middelen aan een wondverband. Er is naar aanleiding van deze Cochrane-review geen reden dit advies te wijzigen. Een niet geïnfecteerd voetulcus wordt behandeld met een inert wondverband, eventueel na een debridement, en beschermd tegen biomechanische overbelasting. Een oppervlakkig geïnfecteerd ulcus, niet plantair gelegen, wordt daarnaast met orale antibiotica behandeld. Is er geen genezingstendens binnen twee weken dan wordt de patiënt doorverwezen naar de tweede lijn. Iedere patiënt met een plantair, of dieper geïnfecteerde voetulcus, zeker in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden dient zo spoedig mogelijk verwezen te worden naar een multidisciplinair voetenteam.