Onduidelijk effect van diuretica bij enkeloedeem

De NHG-Standaarden Ulcus cruris venosum en Varices stellen dat diuretica niet zinvol zijn bij statisch oedeem door CVI. Er wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) en een enquête onder huisartsen waarin 60% geen diuretica geeft bij CVI.1 Dit artikel geeft geen informatie over de effectiviteit, maar wijst diuretica wel af met het FK als bron. Het FK verwijst echter weer naar de NHG-Standaarden. Verdere onderbouwing ontbreekt. Zoekstructuur en resultaten We zochten op 7 december 2016 in PubMed met de zoektermen: (‘Venous Insufficiency’[mh] OR Venous Insufficien*[-tiab] OR peripheral edem*[tiab] OR peripheral oedem*[tiab] OR ankle edem* [tiab] OR ankle oedem*[tiab] OR leg edem* [tiab] OR leg oedem* [tiab]) AND (diuret*[mh] OR Diuret*[-tiab] OR Diuret*[pa]). Van de 322 gevonden artikelen, bleven na screening op titel en abstract geen artikelen over die de onderzoeksvraag beantwoorden. Wel waren er twee onderzoeken naar het effect van staken van diuretica op (onder andere) enkeloedeem door CVI.2,3 De Jonge includeerde in de eerste lijn, via een enquête en klinische beoordeling, 63 patiënten die diuretica gebruikten voor enkeloedeem. Vierendertig patiënten staakten diuretica, waarna in controle en interventiegroep oedeemmeting plaatsvond op vooraf vastgestelde tijden. Van de interventiegroep viel 24% uit, onder andere door toename van enkeloedeem. De resterende patiënten werden meegenomen in de resultaten, zij hadden na drie weken een toename van de berekende oedeemindex van 3,5%. De uitkomst verschilde significant tussen de groepen, maar na zes weken niet meer. De waarde op zes weken is alleen weergegeven in een grafiek en niet af te lezen. Burr includeerde op geriatrische afdelingen 106 patiënten die in elk geval niet leden aan hartfalen, hypertensie, nefrotisch syndroom of glaucoom en minstens een maand diuretica gebruikten. De artsen continueerden de medicatie bij 41 patiënten, de andere patiënten kregen placebotabletten. De uitval in de behandelgroep was 8%, tegen 24% in de placebogroep. De resterende patiënten werden meegenomen in de beoordeling van enkeloedeem door een verpleegkundige die een slight increase van oedeem constateerde in de placebogroep. Dit werd niet nader gespecificeerd. Gebrek aan bewijs Helaas hebben beide onderzoeken tekortkomingen. Beide onderzoekers hebben mogelijk niet alleen patiënten met CVI geïncludeerd. Het eerste onderzoek hanteert geen blindering van patiënten, en vermeldt geen blindering van behandelaars en effectbeoordelaars. Er lijkt sprake te zijn van een selectieve loss to follow-up en de onderzoekers voerden geen intention-to-treatanalyse uit. Er lijkt geen verschil te zijn na zes weken in enkeloedeem, maar gezien de beperkte informatie en kritische punten op validiteit is dit niet te interpreteren. Het tweede onderzoek geeft een duidelijke beschrijving van genoemde blindering, maar laat eveneens een selectieve loss to follow-up zien en hanteert geen intention-to-treatanalyse. Daarnaast is de beoordeling van enkeloedeem niet gevalideerd en kan er sprake zijn van inter-observatorvariatie. Deze CAT laat zien dat er geen bewijzen zijn om diuretica ter bestrijding van enkeloedeem bij CVI af te wijzen dan wel te adviseren. Gezien de potentieel ernstige bijwerkingen van diuretica moeten minder risicovolle alternatieven zoals elastische kousen sterk overwogen worden.