Bevorderen therapietrouw bij lipidenverlagers

De auteurs vergeleken het effect van interventies op therapietrouw bij lipidenverlagende medicatie met de gebruikelijke zorg. Effectieve interventies zouden de therapietrouw kunnen verbeteren. Dit vergt samenwerking in een team met onder andere de huisarts.

Intensievere patiëntenzorg

De auteurs selecteerden 35 gerandomiseerde trials (in totaal 92.5171 patiënten, met 30 tot 86.1894 patiënten per onderzoek, gemiddelde leeftijd 49 tot 77 jaar).1 De uitkomst was therapietrouw en werd gemeten door zelfrapportage, tellen van pillen of herhaalrecepten.

De interventies waren gericht op intensievere patiëntenzorg (reminders voor inname van medicatie, multidisciplinaire patiënteducatie, interventie door apothekers). Zij waren zowel op korte termijn ( 6 maanden) effectiever dan de gebruikelijke zorg in het verbeteren van de therapietrouw bij lipidenverlagende medicatie (respectievelijk OR 1,93; 95%-BI 1,29 tot 2,88 en OR 2,87; 95%-BI 1,91 tot 4,29), het verlagen van het totaal cholesterol (gemiddelde daling op korte termijn 0,44 mmol/L; 95%-BI 0,03 tot 0,86 en op lange termijn 0,45 mmol/L; 95%-BI 0,39 tot 0,52) en het verlagen van het LDL-cholesterol (gemiddelde daling op korte termijn 0,50 mmol/L; 95%-BI 0,22 tot 0,79). Interventies als een vereenvoudigd medicatieregime, complexe gedragsbenadering en administratieve verbeteringen (overzicht voor arts van medicijngebruik en eigen bijdrage van patiënt) hadden geen effect. De meeste onderzoeken waren van voldoende tot hoge kwaliteit en toonden vergelijkbare uitkomsten. Er was grote variatie in type deelnemers, setting, interventies en uitkomstmaten. In de analyse werd daarmee rekening gehouden.

Focus op therapietrouw

De onderzoekers maten therapietrouw indirect (pillen tellen, aflevergegevens apotheek), subjectief (vragenlijsten) of aan de hand van fysiologische parameters (LDL-cholesterol). Geen van deze methodes is volledig betrouwbaar en het is dan ook de vraag hoe valide de gemeten uitkomsten zijn.2 Bij gebrek aan een gouden standaard voor het meten van therapietrouw moeten we het met de huidige bewijslast doen. De focus op therapietrouw is van belang gezien de ontwikkeling van dure alternatieven als ‘oplossing’ voor het probleem, zoals PCSK-9-remmers. Voor patiënten die bij drie of meer statines bijwerkingen hebben, kunnen PCSK9-remmers een goed alternatief zijn.3 PCSK9-remmers zijn echter geen middel om therapietrouw op zichzelf te bevorderen.

De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) adviseert om de therapietrouw te evalueren als de behandeldoelen niet worden gehaald én jaarlijks na het behalen van de streefwaarde. De redenen waarom patiënten stoppen zijn een negatieve perceptie over het middel, bijwerkingen (spierpijn), te hoge doseringsfrequentie, polyfarmacie en beperkte medicatievergoeding.4,5 Ook depressie en cognitieve stoornissen kunnen een rol spelen. In geval van therapieontrouw helpen patiëntenvoorlichting en -motivatie waarschijnlijk. De richtlijn gaat niet in op andere therapie-trouwbevorderende interventies.

In de CVRM-populatie is therapietrouw niet alleen een probleem bij statines, maar ook bij antihypertensiva en anticoagulantia. Het probleem verdient dan ook een brede aanpak en deze past goed binnen de programmatische CVRM-zorg. De interventies in de Cochrane-review komen gedeeltelijk terug in deze programmatische zorg: transmurale samenwerking tussen huisarts en apotheker en tussen eerste en tweede lijn, adequate voorlichting aan de patiënt en het actief betrekken van de patiënt bij de eigen gezondheid. Het verband tussen deze elementen van programmatische CVRM-zorg en therapietrouw is nog niet wetenschappelijk onderzocht.