Bisfosfonaten tegen osteoporose door glucocorticosteroïden

De auteurs van de Cochrane-review (update van de review uit 1999) includeerden 27 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 3075 patiënten.1 Onderzoeken werden meegenomen als de dosering van glucocorticosteroïden 5,0 mg/dag of meer was. De auteurs vergeleken bisfosfonaten (al dan niet in combinatie met calcium of vitamine D) met placebo (al dan niet met calcium en/of vitamine D). Het relatief risico op nieuwe wervelfracturen na 12 tot 24 maanden was in de bisfosfonatengroep 0,57 (95%-BI van 0,35 tot 0,91). Het aantal patiënten dat met bisfosfonaten behandeld moet worden om bij een persoon nieuwe wervelfracturen te voorkomen, was 31. Voor de preventie van overige fracturen maakte het geen of weinig verschil of patiënten bisfosfonaten gebruikten of niet (relatief risico 0,79; 95%-BI van 0,47 tot 1,33). Bisfosfonaten hadden daarnaast een positief effect op de preventie van botverlies: in de bisfosfonatengroep stabiliseerde de botmineraaldichtheid of nam deze licht toe, in de placebogroep nam deze af. Het relatief risico op ernstige, ongewenste bijwerkingen was 0,91 (95%-BI van 0,74 tot 1,12).

De auteurs concluderen dat het gebruik van bisfosfonaten het risico op wervelfracturen vermindert. Bifosfonaten zijn dus geschikt voor de preventie en behandeling van botverlies door het gebruik van glucocorticosteroïden. De auteurs geven ook aan dat de data over de risico’s mogelijk vertekend zijn en daarom voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Dit geldt ook voor de zelfrapportage van de niet-wervelfracturen. Bovendien geldt voor beide uitkomsten dat de totale steekproefgrootte te klein was om het gevonden klinisch relevante verschil statistisch significant te doen zijn.

In 2012 is de NHG-Standaard Fractuurpreventie geactualiseerd.2 De standaard stelt dat behandeling met bisfosfonaten geïndiceerd is bij postmenopauzale vrouwen en mannen vanaf 70 jaar die naar verwachting langdurig (langer dan 3 maanden) glucocorticosteroïden met een dosis van ≥ 7,5 mg/dag gaan gebruiken. Verder is behandeling geïndiceerd bij gebruik van glucocorticosteroïden met een dosis van ≥ 15 mg/dag, zoals bij ernstige COPD of polymyalgia rheumatica. Bij een dosis &lt 15 mg/dag wordt geadviseerd de botdichtheidsmeting jaarlijks te herhalen en behandeling te starten bij een T-score &lt -2,5.

De auteurs van de Cochrane-review bekeken ook het onderscheid dat de NHG-Standaard maakt naar geslacht en menopauzale status. Hoewel de resultaten moeten worden beschouwd als exploratief en de effecten niet statistisch significant zijn vanwege kleine aantallen, blijft de grootte van het effect van bisfosfonaten gelijk in de subgroepen (mannen, premenopauzale en postmenopauzale vrouwen). Er is verder niet gekeken naar leeftijdseffecten, maar de gemiddelde leeftijd in de onderzoeken liep van 30 tot 68 jaar. Dit suggereert dat ook patiënten jonger dan 70 jaar baat hebben bij behandeling met bisfosfonaten. Wat betreft de effecten naar dosering, bevatte de Cochrane-review slechts twee onderzoeken met een hoge dosering glucocorticosteroïden (≥ 20 mg/dag). De overige onderzoeken gingen over een dosering &lt 15 mg/dag. De gunstige effecten van bisfosfonaatgebruik lijken dus ook al geldig bij doseringen &lt 15 mg/dag. Kortom, de Cochrane-review geeft geen aanleiding om subgroepen te onderscheiden in de preventie en behandeling van osteoporose die wordt veroorzaakt door glucocorticosteroïden.

Doen we de mannen onder de 70 jaar en de premenopauzale vrouwen die langdurig glucocorticosteroïden gebruiken (dosis van &lt 15 mg/dag) dan niet te kort? Volgens het huidige beleid hebben zij een indicatie voor een botdichtheidsmeting, maar de effecten van steroïden op botarchitectuur en -kwaliteit dragen mogelijk bij aan een verhoogd fractuurrisico bij een minder afwijkende botdichtheid. Aangezien ook in deze groep de preventie en behandeling met bisfosfonaten effectief blijken, zou dit pleiten voor minder terughoudendheid van bisfosfonaatgebruik bij langdurige behandeling met glucocorticosteroïden.