Praktijk

Koolhydraatarme voeding bij diabetes mellitus type 2

Door
Gepubliceerd
6 december 2017
1 reactie

Artikelinfo

Editie
2017, nummer 12
Eerste paginanummer
660
Laatste paginanummer
662

Samenvatting

Van Hoek-Ottenkamp WG. Koolhydraatarme voeding bij diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 2017;60(12):660-2.
Een patiënte, met langdurig diabetes mellitus type 2 en fors overgewicht, valt af met een koolhydraatarm dieet. Zij volgt tweemaal een periode een koolhydraatarm (KH-arm) dieet, afgewisseld met koolhydraatbeperkte (KH-beperkte) voeding. Een jaar na de laatste periode KH-arm dieet heeft zij een gewichtsreductie van 7% behouden, een gelijke glykemische instelling met 34% minder eenheden insuline, een lagere systolische bloeddruk en een lager LDL-cholesterol. Ook in de literatuur vinden we goede resultaten van een KH-arm dieet op gewicht, glykemische instelling, insulineresistentie en lipidenspectrum. Bij een KH-arm dieet wordt de eetlust minder, waardoor het makkelijker vol te houden is. Langdurig KH-arm eten geeft een risico op vitaminen- en vezeltekorten. Een afwisseling van een korte periode KH-arm dieet met KH-beperkte voeding lijkt het een goede manier om een gemotiveerde patiënt met diabetes mellitus type 2 te behandelen.

De kern

  • Een koolhydraatarm (KH-arm) dieet bevat 20-50 gr koolhydraten per dag.
  • Een KH-arm dieet leidt tot – fysiologische – ketogenese.
  • Een KH-arm dieet leidt tot snel significant gewichtsverlies bij mensen met overgewicht en diabetes mellitus type 2 (DM2).
  • Een KH-arm dieet kan de glykemische instelling verbeteren, de insulineresistentie verlagen en het lipidenspectrum verbeteren bij patiënten met DM2.
  • Een KH-arm dieet gedurende korte periodes afwisselen met peridoden met KH-beperkte voeding lijkt goed vol te houden.
  • Bij korte periodes KH-arm eten is er een geringe kans op tekorten en/of bijwerkingen.

Casus

Een 68-jarige Nederlandse vrouw heeft sinds 1994 DM2. Toen waren haar gewicht 132 kg en lengte 165 cm (BMI 48,5 kg/m2). Sinds 2006 gebruikt zij insuline. Ondanks intensieve begeleiding lukt het haar niet om af te vallen. In februari 2015 volgt zij onder begeleiding van de diëtiste gedurende twee weken een KH-arm dieet (50 gr KH/dag). Zij vervangt brood, zetmeel, pasta en rijst door zuivel, eiwit en groente. De patiënte gebruikt op dat moment 88 eenheden (EH) langwerkend insuline en 54 EH snelwerkend insuline, en heeft een HbA1c van 67 mmol/mol bij een gewicht van 129 kg (BMI 47,4 kg/m2), een systolische bloeddruk van 160 mmHg en een LDL-cholesterol van 2,5 mmol/l. Gedurende het KH-arme dieet wordt de langwerkende insuline gehalveerd (44 EH) en heeft zij geen kortwerkend insuline nodig. Na 13 dagen dieet is zij 7,1 kg afgevallen (gewicht 122 kg, BMI 45 kg/m2). Ze heeft als bijwerking hoofdpijn gerapporteerd. Ze blijft KH-beperkt eten (90-100 gr KH/dag). Begin mei start ze opnieuw met een periode KH-arm dieet. Na deze tweede periode is haar gewicht 115 kg (BMI 42,2 kg/m2). De systolische bloeddruk is gedaald naar 124 mmHg, het HbA1C is gelijk gebleven (70 mmol/mol). Tijdens deze periode had zij last van buikpijn en obstipatie, die verdwenen na ophogen van KH.
Ruim anderhalf jaar na de start van de eerste periode met een KH-arm dieet gebruikt de patiënte nog 34% minder insuline: 66 EH langwerkend insuline en 28 EH kortwerkende insuline. Tevens heeft ze aanhoudend 7% gewichtsverlies bereikt (120 versus 129 kg, BMI 44,1 versus 47,4 kg/m2). De systolische bloeddruk is met 6% gedaald (150 versus 160 mm Hg). Het HbA1c is gelijk gebleven (66 versus 67 mmol/mol), het LDL-cholesterol is met 28% gedaald (1,8 versus 2,5 mmol/l).
Samenvattend: de patiënte volgde tweemaal, gedurende twee weken, een KH-arm dieet, gevolgd door KH-beperkte voeding. Anderhalf jaar daarna is haar gewicht nog 7% onder het aanvangsgewicht, haar bloeddruk 6% lager, het HbA1c onveranderd, het LDL-cholesterol met 28% gedaald en haar insulinebehoefte met 34% afgenomen.

Inleiding

Koolhydraatbeperking als therapie voor diabetes mellitus type 2 (DM2) kent een bewogen geschiedenis. Voor de komst van insuline en orale medicatie was koolhydraatbeperking de enige therapie. Beperken van koolhydraten in de voeding heeft een positieve invloed op de hoogte van de postprandiale glucosespiegel.123 Koolhydraatbeperking kan men in verschillende mate en op uiteenlopende manieren toepassen. Een koolhydraatarm (KH-arm) dieet bevat zeer weinig koolhydraten (50 gr/dag) en is de meest strenge vorm. Door de aandacht in de media voor KH-arme voeding stellen patiënten met DM2 op het spreekuur geregeld vragen over deze manier van afvallen en/of behandeling van DM2. Het is daarom van belang dat huisartsen op de hoogte zijn van de bewijskracht, de voor- en nadelen en de risico’s van KH-arme voeding.
In deze klinische les bespreek ik de invloed van een KH-arm dieet op het gewicht en de glykemische instelling van patiënten met DM2 aan de hand van een casus.

Pathofysiologie

Mensen met DM2 consumeren gemiddeld 45 energieprocent (en%) uit koolhydraten.4 Bij een KH-beperkt dieet bestaat minder dan 40 en% uit KH. In de literatuur vinden we diëten met verschillende percentages KH-beperking. Feinman et al. hebben een indeling van de verschillende KH-beperkte diëten gemaakt [tabel 1].5 Bij een KH-arm dieet wordt het lichaam ketogeen: na aanspreken van de eigen glycogeenvoorraad schakelt het lichaam over op gluconeogenese.6 Ketogenese is een normaal, onschadelijk fysiologisch proces. Wanneer in KH-arme voeding voldoende eiwit en vet zitten, wordt spierafbraak voorkomen.7 Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat een patiënt met DM2 met een KH-arm dieet effectief kan afvallen.8910 Dit gewichtsverlies wordt door verschillende mechanismen veroorzaakt. Eiwitten en vetten geven een hogere verzadigingsgraad en de gevormde ketonen leiden tot een verminderde eetlust. Hierdoor zal de totale energie-inname dalen.71112 Er zijn daarnaast aanwijzingen dat KH-arme voeding de glykemische instelling en de insulineresistentie verbetert.1314 Hierdoor neemt het lichaamspercentage vet af.715 Vooral in de eerste drie tot zes maanden van een KH-arm dieet is het gewichtsverlies significant meer dan in vergelijking met andere diëten.7
Tabel1Indeling van koolhydraatbeperkte voeding
OmschrijvingHoeveelheid koolhydraten (1 gr KH is 4 kcal)
gr/dagen%
KH-arm (ketogeen) 20-50? 10
Laag-KH
Gematigd-KH 130-23026-45
Hoog-KH > 230> 45
Een KH-arm dieet heeft ook een gunstig effect op het lipidenprofiel: de triglyceriden en het totaal cholesterol dalen, het HDL-cholesterol stijgt. Er zijn aanwijzingen dat een KH-arm dieet de partikelgrootte van het LDL-cholesterol vergroot, wat gunstig is voor het cardiovasculaire risico.7
Bij KH-arme voeding is er een risico op een tekort aan vitamine C en polyfenolen door een tekort aan fruit.13 Een tekort aan vezels kan leiden tot obstipatie. Het hogere percentage eiwit blijkt geen schade te geven aan de nieren.16 Het hogere vetpercentage leidt niet tot negatieve effecten op het plasmalipidenprofiel.17

Beschouwing

Veel onderzoek met KH-beperkte diëten bij DM2 is gedaan met een klein aantal patiënten en een korte follow-upperiode, zodat alleen conclusies voor de korte termijn mogelijk zijn. Daarnaast maakt men gebruik van verschillende percentages KH-beperkte diëten, waardoor het lastig is de onderzoeken te vergelijken en conclusies te trekken.
Binnen een aantal systematische overzichten van onderzoeken met KH-beperkte diëten laten de onderzoeken met KH-arme voeding bij mensen met DM2 goede resultaten zien wat betreft gewichtsreductie, glykemische instelling, lipidenspectrum en insulineresistentie.71819 Ook zonder gewichtsverlies is er een gunstig effect op de glucoseregulatie en kan KH-arme voeding leiden tot het verminderen of stoppen van orale medicatie en/of insuline.5
In de beschreven casus zien we een patiënte met DM2 die tweemaal een korte periode een KH-arm dieet volgt. Zij heeft een jaar later, naast een gewichtsverlies van 7%, een gelijke glykemische instelling met een daling van de insulinebehoefte van 34% en een daling van het LDL-cholesterol. We zien in deze casus geen verbetering van de glykemische instelling, mogelijk door te grote voorzichtigheid bij het ophogen van de insuline of de korte dieetperiodes.
In de literatuur varieert de duur van KH-arme diëten van enkele weken tot maximaal één jaar. Hoe langer de duur, hoe groter de kans dat patiënten het dieet niet naleven. Onderzoek toont aan dat langdurig significant gewichtsverlies (van 10%) mogelijk is – gedurende een jaar – bij afwisseling van een korte periode van een KH-arm dieet (gedurende twee weken) met normocalorisch mediterrane voeding. Dit betrof personen met overgewicht, geen patiënten met DM2.20

Conclusie

Een KH-arm dieet kan onderdeel zijn van de behandeling van patiënten met DM2. Een KH-arm dieet geeft over het algemeen gewichtsverlies, een verhoogde insulinegevoeligheid en een betere glykemische instelling, en leidt veelal tot een verbetering van het cardiovasculaire risico.45
Wanneer een KH-arm dieet beperkt wordt tot een aantal weken en afgewisseld wordt met een KH-beperkt dieet – normocalorisch – lijkt dit goed vol te houden voor de patiënt en worden de mogelijke nadelige effecten van het dieet geminimaliseerd. Voordelen kunnen zijn dat de patiënt meer greep krijgt op zijn ziekte en positief gestimuleerd wordt om de betere leefstijl voort te zetten.

Literatuur

  • 1.↲Jullens J (Ndf). NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2015.
  • 2.↲Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2013;36:3821-42.
  • 3.↲Augustin LSA, Kendall CWC, Jenkins DJA, Willett WC, Astrup A. Glycemic index, glycemic load and glycemic response: an international scientific consensus summit from the International Carbohydrate Quality Consortium (ICQC). Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015;25:795-815.
  • 4.↲↲Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434-45.
  • 5.↲↲↲Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ, Westman EC, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015;31:1-13.
  • 6.↲Paoli A. Ketogenic diet for obesity: friend or foe? Int J Environ Res Public Health 2014;11:2092-107.
  • 7.↲↲↲↲↲↲Paoli A, Rubini A, Volek J, Grimaldi K. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 2013;67:789-96.
  • 8.↲Dyson PA, Beatty S, Matthews DR. A low-carbohydrate diet is more effective in reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic subjects. Diabet Med 2007;24:1430-5.
  • 9.↲Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16.
  • 10.↲Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA, et al. A very low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a randomized trial. Diabetes Care 2014;37:2909-18.
  • 11.↲Johnstone AM, Horgan GW, Murison SD, Bremner DM, Lobley GE. Effects of a high-protein ketogenic diet on hunger, appetite, and weight loss in obese men feeding ad libitum. Am J Clin Nutr 2008;6:44-55.
  • 12.↲Paoli A, Bosco G, Camporesi EM, Mangar D. Ketosis, ketogenic diet and food intake control: a complex relationship. Front Psychol 2015;5:27.
  • 13.↲↲Czyżewska-Majchrzak Ł, Grzelak T, Kramkowska M, Czyżewska K, Witmanowski H. The use of low-carbohydrate diet in type 2 diabetes – benefits and risks. Ann Agric Environ Med 2014;21:320-6.
  • 14.↲Gower BA, Goss AM. A lower-carbohydrate, higher-fat diet reduces abdominal and intermuscular fat and increases insulin sensitivity in adults at risk of type 2 diabetes. J Nutr 2015;145:177S-83S.
  • 15.↲Volek JS, Sharman MJ. Cardiovascular and hormonal aspects of very-low-carbohydrate ketogenic diets. Obes Res 2004;12 Suppl 2:115S-23S.
  • 16.↲Friedman AN, Ogden LG, Foster GD, Klein S, Stein R, Miller B, et al. Comparative effects of low-carbohydrate high-protein versus low-fat diets on the kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1103-11.
  • 17.↲Schwingshackl L, Hoffmann G. Comparison of effects of long-term low-fat vs high-fat diets on blood lipid levels in overweight or obese patients: a systematic review and meta-analysis. J Acad Nutr Diet 2017;113:1640-61.
  • 18.↲Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp 2011;26:1270-6.
  • 19.↲Emadian A, Andrews RC, England CY, Wallace V, Thompson JL. The effect of macronutrients on glycaemic control: a systematic review of dietary randomised controlled trials in overweight and obese adults with type 2 diabetes in which there was no difference in weight loss between treatment groups. Br J Nutr 2015;114:1656-66.
  • 20.↲Paoli A, Bianco A, Grimaldi KA, Lodi A, Bosco G. Long term successful weight loss with a combination biphasic ketogenic mediterranean diet and mediterranean diet maintenance protocol. Nutrients 2013;5:5205-17.
  • 21.American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S4-S10.

Reacties (1)

J.J. van Wijland (niet gecontroleerd) 29 januari 2018

Koolhydraat-arm dieet bij diabetes mellitus type 2 heeft meer nadelen dan voordelen

Recent verscheen in het tijdschrift , Huisarts en Wetenschap, een artikel over het gebruik van een koolhydraat-arm dieet met 20 – 50 gram koolhydraten per dag bij mensen met diabetes mellitus type 2 (van Hoek-Ottenkamp 2017)
De auteur noemt als kernboodschap: ‘Een KH-arm dieet kan de glykemische instelling verbeteren, de insulineresistentie verlagen en het lipidenspectrum verbeteren bij patiënten met DM2’

Naar mijn idee zou de boodschap aan huisartsen moeten zijn dat de kwaliteit van de voedingsmiddelen die gegeten worden belangrijker is dan de verhouding tussen de energiepercentages (EN%) macronutriënten in de voeding.
De NDF-voedingsrichtlijn formuleert het als volgt (NDF-voedingsrichtlijn 2015):
De kwaliteit van de geconsumeerde vetten en koolhydraten is belangrijker dan de hoeveelheid van deze macronutriënten.
Het is bewezen dat een voedingspatroon
• rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten
• met matige alcoholconsumptie
• met weinig geraffineerde graanproducten, rood of bewerkt vlees en een lage inname van suikerbevattende dranken
is geassocieerd met een relatief lage kans op diabetes type 2 en een relatief
gunstig risicoprofiel bij mensen met diabetes type 2.

Een koolhydraat-arm dieet beperkt van deze aanbevolen voedingsmiddelen onder meer:
Zetmeel in brood (ook volkoren), aardappelen, rijst (ook zilvervlies), deegwaren (ook volkoren) en peulvruchten
Lactose in melk, karnemelk, yoghurt en kwark
Fructose in fruit
Een koolhydraat-arm dieet geeft geen beperking van rood vlees en bewerkte vleesproducten, zout en evenmin van alcohol.

Tegenover deze nadelen zouden grote voordelen moeten staan bijvoorbeeld positieve effecten op Hba1C, gewicht, LDL-c, of klinische uitkomsten
In verschillende meta-analyses (zie verder) werden, na een folluw-up van 1 jaar, dergelijke postitieve resultaten niet gevonden.
Daarentegen hebben voedingspatronen zoals het mediterraan, lage glykemische index, gematigd Koolhydraat beperkt en vegetarisch voedingspatroon een positief effect bij mensen met diabetes en kunnen als uitgangspunt gebruikt worden (NDF-voedingsrichtlijn 2015)
In een meta-analyse werden sterk tot matig koolhydraat beperkte diëten (LCD) met < 45 EN% uit kooldraten onderzocht (Snorgaard 2017) . In Nederland gebruiken we gemiddeld 40 – 45 EN% koolhydraten uit de voeding. In de NDF-voedingsrichtlijn wordt gesproken van een koolhydraatbeperkt voedingspatroon bij < 40 EN% koolhydraten.
De onderzoekers vonden 10 RCT’s (Randomised Clinical Trials) met in totaal 1376 patiënten.
In de interventie groepen met LCD was het HbA1c in het eerste half jaar 3,7 mmol/mol lager dan in de groep met een hoog energiepercentage koolhydraten (> 45 EN%). Hoe groter de koolhydraat beperking, hoe groter het effect op het HbA1c. Na 1 jaar en verder was er geen verschil in het HbA1c tussen de twee groepen. Er was geen verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep op effect op BMI / lichaamsgewicht, LDL-c, Kwaliteit van Leven en uitval uit de studie.
De geïncludeerde studies in de meta-analyse waren sterk heterogeen.

EN % Koolhydraten interventiegroep versus controlegroep
34 EN% vs 48 EN% na 6 maanden (Davis)
25 EN% vs 49 EN% na 6 maanden (Goldbrand)
45 EN% vs 49 EN% na 6 maanden (Krebs)
35 EN% vs 50 – 55 EN% Interventie: mstig koolhydraat beperkt mediterraan (Elhayany)
42 EN% vs 45 EN% na 1 jaar (geen gegevens na 6 maanden) (Lansen)
35 EN% vs 42 EN% na 6 maanden (Iqbal)
14 EN% vs 42 EN% na 3 maanden (Saslow)
14 EN% vs 50 EN% na 3 maanden. Interventie: laag koolhydraat, laag verzadigd vet (Tay)
30 EN% vs 51 EN% na 6 maanden (Yamada)
39 EN% vs 52 EN% na 12 maanden. Interventie: matig koolhydraatbeperkt, laag glykemische index (Wolever)
De gemiddelde BMI in de studies varieerde van 26 tot 37 kg/m2
Er zijn geen studies met koolhydraatbeperkt voedingspatroon met klinische uitkomstmaten (aan diabetes gerelateerde complicaties en sterfte)
De tot op heden uitgevoerde studies betreffen diëten met koolhydraatbeperking zonder aandacht voor de kwaliteit van de voedingsmiddelen waaruit de koolhydraten afkomstig zijn.
Ik bespreek hieronder de 2 studies uit deze meta-analyse met een sterk koolhydraatbeperkt dieet die resultaten na 1 jaar vermelden.
In een RCT bij 115 obese DM2 patiënten kreeg de interventiegroep een dieet met 14EN% koolhydraten (< 50 g/d), de controlegroep kreeg een dieet met 53 EN% koolhydraten (hoger dan de gemiddelde diabetespatiënt in Nederland gebruikt) (Tay 2014). In beide groepen 1500 Kcal per dag. Verder 3x per week een uur aërobe en krachttraining. Het uitgangs-HbA1c was gemiddeld 56 mmol/mol
Resultaten na 1 jaar lieten geen verschillen zien in gewichtsreductie en HbA1c-daling
interventie controle
uitvallers 29 % 35 %
Gewichtsreductie -9,8 kg -10,1
HbA1c-reductie -11,0 mmol/mol -11,0 mmol/mol
De groep die een koolhydraat-arm dieet volgde kon het gebruik van bloedglucoseverlagende medicatie meer beperken dan de controlegroep. De Medication Effect Score (MES) reductie van ? 50 % was echter niet significant verschillend tussen de beide groepen (MES reductie 50%, n (%) 17 (29) vs 10 (18) p = 0.14)
In een RCT met 105 diabetespatiënten werden een groep met een koolhydraat-arm dieet en een groep met een laag vet dieet vergeleken (Davis 2009)
Het koohydraat-arm dieet was gebaseerd op het Atkins dieet (Atkind 2002). De deelnemers kregen in de eerste 2 weken een koolhydraatbeperking tot 20 – 25 gram per dag. Als de deelnemers afvielen werd de hoeveelheid koolhydraten uitgebreid met 5 gram per week. Het laag-vet dieet was gebaseerd op het dieet in het Diabetes Prevention Program met 25 EN% uit vet (Knowler 2002).
na 1 jaar was de gewichtsreductie in beide groepen gelijk (3,4 %). Er was in beide groepeb geen significante verandering in het HbA1c na 1 jaar.
Conclusie
Huisartsen dienen hun patiënten met diabetes mellitus type 2 te adviseren gezonde voedingsmiddelen te gebruiken binnen een voedingspatroon passend bij de Richtlijnen Goede Voeding 2015 en de NDF-voedingsrichtlijn 2015.
Het koolhydraat-arme voedingspatroon geeft alleen op de korte termijn (half jaar) een verbetering van het HbA1c en het gewicht. Op zowel de korte als langere termijn heeft het koolhydraat-arm dieet geen effect op BMI, kwaliteit van leven en LDL-c. Er zijn geen studies op klinische eindpunten met het koolhydraat-arm dieet. Het koolhydraat-arm dieet is niet in overeenstemming met de Richtlijnen Goede Voeding. Het is aan te bevelen bij mensen met diabetes mellitus type 2 conform de NDF- voedingsrichtlijn ‘vrije suikers’ (toegevoegde suikers, frisdrank, vruchtensappen) te beperken.

Literatuur
Atkins RC: Dr. Atkins’ New Diet Revolution.New York, Harper Collins, 2002
Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, et al. Comparative study of the effect of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a loe-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1147–52.
Elhayany A, Lustman A, Abel R, et al. A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study. Diabetes Obes Metab 2010;12:204–9.
Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas Corella D, Fernando Arós F et al.VN Engl J Med 2013;368:1279-90.
Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/24. ISBN 978-94-6281-089-1
Guldbrand H, Dizdar B, Bunjaku B, et al. In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control compared with advice to follow a low-fat diet producing a similar weight loss. Diabetologia.2012;55:2118–27.
Iqbal N, Vetter ML, Moore RH, et al. Effects of a low-intensity intervention that prescribed a low-carbohydrate vs. a low-fat diet in obese, diabetic participants. Obesity (Silver Spring) 2010;18:1733–8.
Jullens J (Ndf). NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie 2015.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403
Krebs JD, Elley CR, Parry-Strong A, et al. The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomised controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes. Diabetologia 2012;55:905–14.
Larsen RN, Mann NJ, Maclean E, et al. The effect of high-protein, low-carbohydrate diets in the treatment of type 2 diabetes: a 12 month randomised controlled trial. Diabetologia 2011;54:731–40.
Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. A randomized pilot trial of a moderate carbohydrate diet compared to a very low carbohydrate diet in overweight or obese individuals with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. PLoS ONE 2014;9:e91027.
Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, et al. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care 2017;5: e000354. doi:10.1136/ bmjdrc-2016-000354
Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, et al. A very low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a randomized trial. Diabetes Care 2014;37:2909–18.
van Hoek-Ottenkamp W. Koolhydraatarme voeding bij diabetes mellitus type 2. Huisarts en Wetensch. 2017;60:660-662
Wolever TM, Gibbs AL, Mehling C, et al. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein. Am J Clin Nutr 2008;87:114–25.
Yamada Y, Uchida J, Izumi H, et al. A non-calorie-restricted low-carbohydrate diet is effective as an alternative therapy for patients with type 2 diabetes. Intern Med 2014;53:13–19.

Verder lezen