Is ouderenmishandeling onderdeel van uw differentiële diagnose?

Samenvatting

Vuik-Verheij S, Bindels PJE, Verhagen AP. Is ouderenmishandeling onderdeel van uw differentiële diagnose? Huisarts Wet 2017;60(12):655-9.

Elke huisarts ziet, al dan niet bewust, slachtoffers van ouderenmishandeling. Ouderenmishandeling is een complex probleem, dat vaak moeilijk te herkennen is. Herkennen is van groot belang omdat mishandeling grote gevolgen voor het slachtoffer heeft. Er zijn vijf verschillende vormen van oudermishandeling: psychisch geweld, financiële uitbuiting, fysieke mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik. Signalen van ouderenmishandeling kunnen lijken op aanwijzingen voor somatische of psychische aandoeningen. In dit artikel beschrijven we signalen die u alert kunnen maken en die u kunt gebruiken in uw overweging om ouderenmishandeling in de differentiële diagnose op te nemen. Bij een vermoeden van ouderenmishandeling dient u de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling te volgen en kunt u advies vragen en/of een melding doen bij Veilig Thuis. Deze organisatie kan in overleg met u de regie overnemen, de situatie inventariseren en, samen met u, een multidisciplinair plan opstellen.

De kern

Er zijn vijf verschillende vormen van ouderenmishandeling: psychisch geweld, financiële uitbuiting, fysieke mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik.
Kennis over signalen en risicofactoren van ouderenmishandeling helpt bij het herkennen ervan.
Volg bij een vermoeden van ouderenmishandeling in de huiselijke sfeer de meldcode huiselijk geweld. Doe zo nodig een melding bij Veilig Thuis.
Wanneer u vermoedt dat er sprake is van ouderenmishandeling binnen een zorginstelling, dan volgt u de Leidraad Veilige Zorgrelatie. Hierbij geldt een meldplicht bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Ouderenmishandeling behoeft een multidisciplinaire aanpak, waarbij Veilig Thuis de regie kan nemen, in samenwerking met u als huisarts.

Inleiding

Maatschappelijk gezien is er veel aandacht voor de aanpak van huiselijk geweld. Kindermishandeling is geregeld in het nieuws, maar de afgelopen jaren komt ook ouderenmishandeling steeds vaker ter sprake. In het geval van ouderenmishandeling ondervindt een oudere die in een afhankelijke positie verkeert schade door toedoen van een persoon in de relationele sfeer. Willekeurig of crimineel gedrag (bijvoorbeeld straatroof of een overval in huis) tegen ouderen valt buiten de definitie. Men maakt onderscheid tussen opzettelijke mishandeling en ontspoorde mantelzorg.1 2 Bij opzettelijke mishandeling weten plegers goed wat ze doen. Zij handelen om er financieel beter van te worden, uit desinteresse of uit wraak. Bij ontspoorde zorg weten plegers zich vaak geen raad meer met de situatie waarin ze zich bevinden en spelen overbelasting en machteloosheid een grote rol.2

Mishandeling heeft een grote, directe impact, maar slachtoffers van ouderenmishandeling hebben ook een twee tot drie keer groter overlijdensrisico dan op basis van chronische ziekten mag worden verwacht.3 De kans op opname op de spoedeisende hulp, hospitalisatie of opname in een verpleegtehuis neemt in vergelijkbare mate toe.4 5 6 7 Ten slotte kampen deze slachtoffers vaker met negatieve gevoelens en emoties,6 naast gezondheidsproblemen als buikpijn, urge-incontinentie, en slaap- en eetproblemen.1

Helaas ontbreekt het vooralsnog aan representatieve incidentie- en/of prevalentiecijfers van ouderenmishandeling in Nederland. Uit gegevens van de World Health Organization (WHO) blijkt ongeveer één op de zes (het nieuwste cijfer na herziening van de factsheet uit 2014 in juni 2017) ouderen iedere maand slachtoffer te zijn van een vorm van ouderenmishandeling.8 Huisartsen moeten dus met regelmaat een oudere patiënt zien bij wie sprake is van een vorm van mishandeling. Met het toenemend aantal ouderen in de huisartsenpraktijk zal deze kans alleen maar groter worden. Bewustwording van het voorkomen en het opvangen van signalen van ouderenmishandeling zijn van groot belang om deze kwetsbare groep hulp te kunnen bieden – net als het vroegtijdig herkennen en registreren ervan in de huisartsenpraktijk. Dit artikel wil handvatten bieden voor het herkennen en melden van ouderenmishandeling. Daarnaast willen wij inzicht geven in wat u na een melding kunt verwachten.

Casus A

Een 72-jarige man komt de afgelopen twee jaar af en toe bij zijn huisarts vanwege depressieve klachten. De huisarts weet niet dat de woningbouwvereniging inmiddels bij deze patiënt betrokken is geraakt vanwege een huurachterstand. Medewerkers maken zich zorgen omtrent de zelfzorg (onder andere met betrekking tot de financiën). Een inwonende kleinzoon en zijn vriendin houden de bemoeienis van de woningbouwvereniging af. Zij blijken niet ingeschreven te staan op het adres van hun opa. Nadat een deurwaarder vanwege andere schulden bij de woningbouwvereniging is langs geweest, doen medewerkers een melding bij Veilig Thuis (VT). Er volgen gesprekken met de patiënt, een vriend en een wijkagent. Naar blijkt heeft de kleinzoon aanvankelijk wel voor zijn opa gezorgd, maar doet hij dat nu niet meer. Hij blijkt grote bedragen geld van zijn opa’s rekening over te boeken naar zijn eigen rekening. Ook heeft hij herhaaldelijk de handtekening van zijn opa vervalst en een nieuwe pinpas onderschept. De patiënt wil het liefst dat zijn kleinkinderen uit huis gaan zonder verdere politiebemoeienis of aangifte. VT neemt ook contact op met de huisarts voor overleg. Na bemiddeling van VT vertrekken de kleinkinderen ‘vrijwillig’ en komt er een regeling rond de financiële bewindvoering en begeleiding/verzorging aan huis. VT verzoekt de huisarts om onderzoek te doen naar de geestesgesteldheid van de patiënt.

Casus B

Een 78-jarige vrouw wordt in vijf maanden tijd drie keer opgenomen op de afdeling geriatrie van een ziekenhuis. De derde opname volgde nadat haar partner haar had afgezet bij de spoedeisende hulp en zelf was vertrokken. Haar partner is fulltime mantelzorger. Er volgt overleg met de huisarts. Deze uit daarbij zorgen over de medische problematiek die te complex is geworden voor de thuissituatie en eigenlijk ook voor de huisarts alleen. De voorgeschiedenis van de patiënte vermeldt uitgebreide, invaliderende somatische aandoeningen en forse cognitieve stoornissen met gedragsproblematiek. De laatste jaren gaat de patiënte zowel lichamelijk als cognitief verder achteruit. De afgelopen periode heeft de huisarts meermaals aangedrongen op overplaatsing naar een verpleeghuis vanwege inadequate (mantel)zorg thuis. De partner weigerde echter telkens om mee te werken aan uitbreiding van de zorg voor de patiënte. In overleg met de huisarts is ten slotte in het ziekenhuis een gerechtelijke procedure gestart om de partner te kunnen omzeilen en de patiënte in een verpleeghuis te kunnen plaatsen. Nadat een voorlopige machtiging is afgegeven, is de patiënte op een psychogeriatrische afdeling geplaatst, waar zij de zorg ontvangt die bij haar multipele problematiek noodzakelijk is.

Beschouwing

In casus A is sprake van opzettelijke mishandeling door de kleinzoon. De huisarts zag deze patiënt wel vanwege chronische depressieve klachten, maar dacht zelf niet aan ouderenmishandeling als mogelijke oorzaak. In casus B is sprake van overbelasting van de echtgenoot, wat tot ontspoorde mantelzorg heeft geleid. De huisarts signaleerde de problemen (al zag hij deze niet als ouderenmishandeling), maar kon niets bereiken bij de partner. Wellicht ook voor u een herkenbare situatie. De casussen illustreren hoe moeilijk het is om ouderenmishandeling te herkennen.

Vormen van ouderenmishandeling

Ouderenmishandeling is een complex probleem, dat vijf vormen omvat: fysieke mishandeling, psychische mishandeling, financiële uitbuiting, verwaarlozing en seksueel misbruik. De verschillende vormen van mishandeling kunnen naast elkaar voorkomen. Het meest zien we de combinatie van psychisch geweld met financieel misbruik en fysiek geweld. Verwaarlozing en seksueel misbruik worden het minst geregistreerd.1

Onder fysieke mishandeling vallen alle vormen van geweld die lichamelijk letsel veroorzaken. Psychische mishandeling is het herhaaldelijk uitschelden, kleineren, beledigen of structureel negeren en uitsluiten van de oudere. Ook schending van privacy en bewegingsvrijheid vallen hieronder. Bij financiële uitbuiting, zoals in casus A, is sprake van diefstal of onbevoegd gebruik van pinpas/creditcard, veranderen van het testament, ongewenste bemoeienis met geldzaken en verduisteren van geld of goederen. Verwaarlozing kan zowel fysiek zijn in de zin van onthouden van voeding, lichamelijke verzorging of medische zorg, als psychisch in de zin van geen aandacht geven aan de oudere (zie casus B). Bij seksueel misbruik vinden ongewenste seksuele handelingen met of in het bijzijn van de oudere plaats.1 2

Het voorkomen van oudermishandeling

Ouderenmishandeling is vaak moeilijk te herkennen, mede omdat het geleidelijk ontstaat. Daarbij komt dat ouderenmishandeling een brede definitie kent, waaronder heel lichte tot heel zware vormen van mishandeling vallen. Onder ouderenmishandeling verstaan we in Nederland: ‘Het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een terugkerende persoonlijke of professionele relatie met de oudere (iemand van 65 jaar of ouder) staan, waardoor de oudere persoon lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid’.1 2 De definitie is gebaseerd op die van de WHO. In de praktijk blijft het echter moeilijk te bepalen of er sprake is van ouderenmishandeling en of er een grens is overschreden.

Movisie (het landelijke kennisinstituut voor de aanpak van sociale vraagstukken) verzamelt jaarlijks in samenwerking met het Landelijk Platform Bestrijding Ouderenmishandeling meldingen van situaties waarbij ouderen slachtoffer zijn van mishandeling in de huiselijke kring. Jaarlijks stijgt het aantal meldingen; in 2010, 2012 en 2014 zijn respectievelijk 855, 1027 en 2360 meldingen en adviesvragen geregistreerd. Ruim de helft van de meldingen is afkomstig van professionals.9 Het aantal geregistreerde gevallen van ouderenmishandeling lijkt een onderschatting van het daadwerkelijke voorkomen.1 De overheid is onlangs een epidemiologisch onderzoek gestart. Daarnaast zijn er de afgelopen jaren diverse campagnes geweest, onder andere op televisie, en zijn wettelijke maatregelen getroffen om ouderenmishandeling meer onder de aandacht te brengen.10 11 Het bewustzijn van ouderenmishandeling onder professionals, maar ook onder ouderen zelf, is langzaam aan het toenemen. Mogelijk is dit een verklaring voor de stijging van het aantal meldingen.

Herkennen van signalen en gevolgen

Algemene signalen van ouderenmishandeling zijn een uitgestelde hulpvraag, een angstige oudere, een oudere met gelijktijdig verse en oudere verwondingen, een symmetrische verdeling van verwondingen en een oudere die in de buurt wil blijven van vertrouwde personen.1 Met uitzondering van de signalen die op lichamelijke mishandeling wijzen zijn er helaas geen signalen bekend die zeer verdacht zijn voor andere vormen van ouderenmishandeling. Wel heeft onderzoek aangetoond dat fysiek mishandelde ouderen vaker hematomen > 5 cm hebben en dat deze vaker gelokaliseerd zijn in het gezicht, het laterale aspect van de rechter arm en de rug- en bilregio, vergeleken met niet-mishandelde ouderen.12 Tevens is bekend dat aangezichts- en kaakverwondingen op ouderenmishandeling kunnen wijzen, zeker als de patiënt langer dan één dag na het ontstaan van de verwonding bij de arts komt. Vuistslagen of slaan met huishoudelijke voorwerpen zijn de meest voorkomende verwondingsmechanismen.7 Aan de andere kant kunnen de signalen van ouderenmishandeling erg lijken op aanwijzingen voor een somatische of psychische ziekte of kunnen ze passen bij normale fysiologische verouderingsprocessen.7 13 Denk bijvoorbeeld aan angst en apathie. [Tabel 1] bevat een overzicht van signalen uitgesplitst per vorm van mishandeling. De beschreven signalen moeten u alert maken en zijn niet bedoeld als diagnosticum.

Tabel1Signalen die kunnen wijzen op het bestaan van ouderenmishandeling

Vorm van ouderenmishandeling	Signalen
Psychisch geweld	Dreigementen, beledigingen, bevelen en/of intimidatie in uw bijzijn, uitgestelde hulpvraag vanuit de oudere, sociaal isoleren, stemmings- en angstklachten
Fysiek geweld	Hematomen, schrammen, brandwonden, laceraties, snij- of steekwonden, zwellingen, fracturen, pijn, depressie, delier
Financiële uitbuiting	Gewijzigd uitgavenpatroon, lege koelkast, onvermogen medische zorg, huur of voedsel te betalen, achteruitgang in voorheen goed gecontroleerde chronische ziekte, depressie, angst, ontslaan van voorheen gewaardeerde hulp
Verwaarlozing	Decubitus, ondervoeding, dehydratie, slechte hygiëne, delier, inadequate medicatie-inname, ontbreken van liefde, aandacht en ondersteuning
Seksueel misbruik	Recidiverende urineweginfecties, verwondingen in het anogenitale gebied, verwondingen abdomen, nieuw verkregen seksueel overdraagbare aandoeningen (vooral wanneer verkregen in zorginstelling)

Verschillende factoren kunnen het risico op ouderenmishandeling vergroten. Vaak gaat het om een combinatie van intrapersoonlijke, interpersoonlijke en omgevingsfactoren.1 Bij de oudere zelf kan het bijvoorbeeld gaan om toenemende afhankelijkheid van zorg, een gedeelde leefomgeving buiten een eventuele partner om (meestal oudere kinderen), eenzaamheid en/of sociaal isolement. Over het algemeen lopen vrouwen en ouderen met een lager inkomen een groter risico slachtoffer te worden van ouderenmishandeling. Behoudens dementie zijn er geen andere aandoeningen waarbij een groter risico op ouderenmishandeling is aangetoond. Vooral functionele beperkingen en een afname van lichamelijke gezondheid vergroten het risico. Bij ouderenmishandeling kunnen allerlei plegers betrokken zijn. Een klein sociaal steunsysteem, werkloosheid, financiële problemen en stress zouden de kans vergroten. Wederzijdse afhankelijkheid speelt eveneens een rol, waarbij de pleger zich overbelast voelt.1 2 6 14

In zowel casus A als B waren de huisartsen zich er niet bewust van dat er sprake was van ouderenmishandeling. De genoemde signalen en risicofactoren kunnen de huisarts helpen bij het herkennen van ouderenmishandeling (casefinding). Screening op oudermishandeling in de huisartsenpraktijk lijkt vooralsnog niet haalbaar. De signalen en risicofactoren zijn daarvoor te weinig specifiek en de definitie van ouderenmishandeling te breed.

De verplichte meldcode en Veilig Thuis

Wanneer u ouderenmishandeling in de differentiële diagnose hebt opgenomen, moet u vijf stappen uit de verplichte meldcode doorlopen.2 10 Daarbij is de volgorde niet dwingend en ook is het mogelijk de stappen te herhalen. Tijdens het volgen van het stappenplan is het bij elke stap mogelijk (anoniem) te overleggen met het Steunpunt Huiselijk Geweld, tegenwoordig VT genoemd.

[Tabel 2] bevat een samenvatting van de vijf stappen. Wij hopen dat dit artikel u ondersteuning heeft geboden bij stap 1. Wij veronderstellen dat de meldcode reeds bij de lezers van dit blad bekend is vanuit de aanpak van kindermishandeling. Daarom richten wij ons in deze paragraaf vooral op stap 5 uit de meldcode. Bij deze laatste stap beslist u wat u gaat doen: zelf hulp organiseren of een melding doen bij VT (of de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in geval van mishandeling door een zorgprofessional). Bedenk goed wat uw grenzen zijn wanneer u zelf hulp organiseert en blijf te allen tijde betrokken bij de oudere om de situatie te vervolgen.

Tabel2Samenvatting stappenplan verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

Stappen	Actiepunt
1	Breng de situatie in kaart: bevindingen, netwerk, betrokken hulpverleners.
2	Overleg met derden (bijvoorbeeld collega-huisarts, betrokken paramedici uit de nulde lijn, de specialist ouderengeneeskunde).
3	Spreek met de betrokkene(n): open, eerlijk en zonder te oordelen. Neem de tijd en denk aan de veiligheid van betrokkene(n).
4	Overweeg de mogelijkheid van huiselijk geweld.
5	Bedenk of u zelf hulp wilt organiseren of melding wilt doen bij Veilig Thuis.

Na een eerste contact met VT vindt triage plaats. Het contact kan in een adviesstadium blijven of uitmonden in een melding. Na een melding maakt VT een netwerkanalyse. Hiervoor is het wenselijk dat u als huisarts de melding kenbaar maakt bij de oudere en indien mogelijk de vermoedelijke pleger. Hierna volgt een risicoschatting. In een crisissituatie kan met spoed actie volgen, zoals aangifte bij de politie, een verzoek tot tijdelijk huisverbod of het inzetten van spoedzorg (variërend van thuiszorg tot crisisopname) wanneer er sprake is van ontspoorde mantelzorg. In sommige gevallen, zoals bij casus A, kan een rechterlijke machtiging noodzakelijk zijn. Na een melding neemt VT in principe de regie/coördinatie op zich. In onderling overleg kunt u ervoor kiezen de regie zelf in handen te houden. Hoe dan ook blijft u betrokken bij de casus. Naast u als huisarts is er een uitgebreid netwerk (variërend van nulde tot tweede lijn) dat betrokken is of betrokken kan worden bij de aanpak van ouderenmishandeling. Het gaat dan onder andere om de familie, de gemeente (Wet maatschappelijke ondersteuning), sociale wijkteams, de ouderenadviseur, de POH-ouderen, de burgemeester bij onveilige situaties en/of de politie.

Casus A illustreert de effectiviteit van samenwerking van maatschappelijke partijen op meerdere niveaus: uiteindelijk zijn de woningbouwvereniging, de deurwaarder, Veilig Thuis en de huisarts bij de interventie ingezet. In casus B wordt duidelijk dat je het als huisarts niet altijd alleen af kan. Wellicht had de huisarts eerder hulp in kunnen roepen om een multidisciplinair plan van aanpak te maken en tot de partner door te dringen. Dan had een mildere oplossing als vrijwillige opname misschien tot de mogelijkheden behoord, in plaats van opname via een voorlopige machtiging.

Er is zeker geen standaardoplossing voor ouderenmishandeling. Wanneer het gaat om ouderen zijn er minder wettelijke mogelijkheden dan bij kindermishandeling het geval is. Daarnaast is er het vrijwillige kader waarin de oudere en de pleger zich bevinden. Schaamte bij de oudere of de wens om de pleger te beschermen kunnen een belangrijke rol spelen. Daarbij verkeren ouderen vaak in een afhankelijke positie, waardoor ze bang kunnen zijn voor de gevolgen wanneer zij hun mond opendoen. Ouderen zien het zelf ook pas als mishandeling als er duidelijk zichtbare schade is en de pleger bewust heeft gehandeld. Dit alles zorgt ervoor dat het niet altijd eenvoudig is om een oplossing te vinden. Soms is er zelfs geen oplossing mogelijk als de oudere en/of de pleger niet wil dat de situatie verandert (en er onvoldoende grond is voor een rechterlijke machtiging), waardoor een schrijnende situatie kan blijven voortbestaan.

Kortom, de aanpak van ouderenmishandeling vraagt om een gezamenlijke inzet van betrokken personen en instanties in de breedste zin van het woord. Het blijft maatwerk. Afhankelijk van de specifieke casus en de mogelijkheden in de wijk en/of huisartsenpraktijk kan de interventie variëren. Het gaat erom dat we ons ervan bewust zijn dat het kan gebeuren en dat we er naar handelen als het gebeurt.

Conclusie

Helaas is er nog weinig wetenschappelijke onderbouwing van de epidemiologie en het beleid bij ouderenmishandeling in Nederland. De beschreven signalen in dit artikel zijn vooral bedoeld om u alert te maken en om te gebruiken wanneer u overweegt om ouderenmishandeling in de differentiële diagnose op te nemen. Vanwege de verschillende vormen die ouderenmishandeling kan aannemen, vaak ook in combinatie, is er geen standaardoplossing. (Vroege) signalering is van groot belang, evenals een multidisciplinaire aanpak. Ook voor een wetenschappelijke onderbouwing van de aanpak van ouderenmishandeling is het van groot belang dat huisartsen het herkennen en melden. Wij hopen dat u zich door dit artikel meer bewust bent geworden van de mogelijkheid dat er sprake is van ouderenmishandeling, zodat de zorg en registratie in de toekomst zullen verbeteren.

Wij danken Peter Kooreman, medewerker van Veilig Thuis, voor het gesprek over ouderenmishandeling en het aanleveren van een geanonimiseerde casus. Ook danken wij dr. F.U.S. Mattace Raso, sectorhoofd geriatrie van het Erasmus MC, voor het aanleveren van een geanonimiseerde casus.

Literatuur

1.↲↲↲↲↲↲↲↲↲Plaisier I, De Klerk M (redactie). Ouderenmishandeling in Nederland. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2015.
2.↲↲↲↲↲↲Landelijk Platform Bestrijding Ouderenmishandeling. Factsheet I: Algemene informatie. Utrecht: Movisie, 2016.
3.↲Lachs MS, Williams CS, O’Brien S, Pillemer KA, Charlson ME. The mortality of elder mistreatment. JAMA 1998;280:428-32.
4.↲Dong X, Simon MA. Association between elder abuse and use of ED: findings from the Chicago Health and Aging Project. Am J Emerg Med 2013;31:693-8.
5.↲Dong X, Simon MA. Elder abuse as a risk factor for hospitalization in older persons. JAMA Intern Med 2013;173:911-7.
6.↲↲↲Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. N Engl J Med 2015;373:1947-56.
7.↲↲↲Rosen T, Bloemen EM, LoFaso VM, Clark S, Flomenbaum NE, Lachs MS. Emergency department presentations for injuries in older adults independently known to be victims of elder abuse. J Emerg Med 2016;50:518-26.
8.↲World Health Organization. Fact sheet: Elder abuse. Fact sheet N˚357. Geneva: World Health Organization, 2017.
9.↲Goes A. Factsheet: Ouderenmishandeling in 2014. Utrecht: Movisie, 2015.
10.↲↲Veldhuijzen van Zanten-Hyllner MLLE. Actieplan ‘Ouderen in veilige handen’. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2011.
11.↲Van Rijn MJ. Voorzetting Actieplan ‘Ouderen in veilige handen’. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2015.
12.↲Wiglesworth A, Austin R, Corona M, Scheider D, Liao S, Gibbs L, et al. Bruising as a marker of physical elder abuse. J Am Geriatr Soc 2009;57:1191-6.
13.↲Hoover RM, Polson M. Detecting elder abuse and neglect: assessment and intervention. Am Fam Physician 2014;89:453-60.
14.↲Mysyuk Y, Westendorp RGJ, Lindenberg J. Perspectives on the etiology of violence in later life. J Interpers Violence 2016;31:3039-62.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.