Implementatie van het diabetes-jaargesprek

Inleiding

Bij de behandeling van diabetes mellitus verschuift het accent van ziektemanagement naar persoonsgerichte zorg, wat betekent dat de zorgverlener rekening houdt met de distress – de dagelijkse zorgen over de ziekte –, de depressieve gevoelens en de eventuele cognitieve achteruitgang van de patiënt.1 Bij -diabetes staat zelfmanagement centraal, en de kwaliteit daarvan hangt af van de wijze waarop patiënten tegen hun ziekte aankijken (ziekteperceptie), van hun vertrouwen in eigen kunnen, van hun wensen en voorkeuren, en van de steun van een partner, de financiële mogelijkheden en de dagelijkse gebeurtenissen.2 Daarom zijn een persoonsgerichte aanpak en gedeelde besluitvorming onontbeerlijk in de diabeteszorg.34 Om dit te faciliteren ontwikkelde de Nederlandse Diabetes Federatie een gespreksmodel voor huisartsen, internisten, praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen (zie [Het diabetes-jaargesprek: vier stappen] en de [figuur]).5

In dit nieuwe gespreksmodel vraagt de zorgverlener aan het begin van het gesprek niet alleen naar factoren die met de ziekte samenhangen, zoals klachten, regulering en medicatie, maar ook – en dat is het grote verschil met de ‘jaarcontrole’ – naar persoonsgebonden factoren zoals kwaliteit van leven, kennis van diabetes, ziektepercepties, vaardigheden om met de ziekte om te gaan, steun van de partner en steun uit de sociale omgeving. Een lijstje met onderwerpen die belangrijk zijn bij diabeteszelfmanagement fungeert als geheugensteun voor deze gespreksfase. In de fasen daarna komen de behandeldoelen en -mogelijkheden aan de orde met hun voor- en nadelen, waarna deze gezamenlijk worden vastgesteld en wordt bepaald welke professionele ondersteuning het komende jaar nodig is.

Wij onderzochten hoe zorgverleners dit gespreksmodel toepassen, of zij het bruikbaar vinden en welke toegevoegde waarde het model heeft voor patiënten.

Methode

Onderzoeksopzet

Vanaf november 2015 benaderden we artsen, praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen in huisartsenpraktijken en ziekenhuizen door heel Nederland. De deelnemers kregen twee trainingen van twee uur elk, waarin ze in groepen van tien tot veertien de toepassing van het gespreksmodel oefenden, onder andere met rollenspellen. Na de eerste training konden zij enkele weken in de praktijk oefenen, waarna ze in de tweede training ervaringen konden uitwisselen.

Een lijstje onderwerpen fungeert als geheugensteun voor een persoonsgericht jaargesprek

De inclusiecriteria voor patiënten waren dat ze diabetes type 1 of type 2 hadden, ouder waren dan 18 jaar en de Nederlandse taal voldoende machtig waren (dit artikel gaat alleen over patiënten met diabetes type 2). Ongeveer een maand voor de diabetes-jaarcontrole stuurden we potentiële deelnemers een brief met uitleg over het nieuwe gespreksmodel. Degenen die toestemden, adviseerden we het gesprek voor te bereiden aan de hand van vier door ons geformuleerde vragen. Voorafgaand aan het gesprek vulden de patiënten vragenlijsten in over hun achtergrondkenmerken, hun diabetes en comorbiditeit. Ook beantwoordden ze de Patient Activation Measure (PAM), een vragenlijst die in kaart brengt of iemand voldoende kennis en vaardigheden heeft voor zelfmanagement, en voldoende vertrouwen om die ook toe te passen in de dagelijkse omgang met de ziekte.6

Na afloop van het gesprek beantwoordden de patiënten elf vragen, vijf over gedeelde besluitvorming, drie over hun tevredenheid met het consult en drie over het ‘zorgplan’ voor het komend jaar. De zorgverleners beantwoordden na afloop van ieder gesprek online een serie vragen over toepassing en bruikbaarheid van het model, gedeelde besluitvorming en de rol van de patiënt. Als ze aangaven dat het model niet toepasbaar was, vroegen we hen dat te beargumenteren. Ten slotte werd hen gevraagd welke drie factoren bij de patiënt in kwestie de meeste invloed hadden op de gekozen behandeldoelen en zorg.

Uit het medisch dossier van de patiënten haalden we gegevens over HbA1c, bloeddruk, vetspectrum en BMI.

Statistische analyse

We analyseerden de PAM volgens de geldende regels; voor de overige vragenlijsten groepeerden we de antwoorden tot twee of drie categorieën.7 De redenen die zorgverleners aanvoerden waarom ze het model niet konden toepassen, groepeerden we en telden we op. We vergeleken de antwoorden van de huisartspatiënten met die van de ziekenhuispatiënten en analyseerden ook de verschillen tussen gesprekken gevoerd door een arts en gesprekken gevoerd door een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige.

Met multivariabele binaire logistische regressie bepaalden we onafhankelijke verschillen tussen patiëntcategorieën, rekening houdend met achtergrondkenmerken van patiënten.

Resultaten

Het gespreksmodel werd geïmplementeerd in 47 huisartsenpraktijken (57 huisartsen, 23 praktijkondersteuners) en 6 ziekenhuizen (17 internisten, 8 diabetesverpleegkundigen), verspreid over het land. Van de huisartsenpraktijken waren er 25 (53%) een groepspraktijk en 19 (41%) een duopraktijk. Van de 6 ziekenhuizen waren er 2 academisch.

We nodigden 2617 patiënten uit die diabetes type 1 of type 2 hadden, van wie er 1487 (56,8%) deelnamen aan het onderzoek. Van de 1366 (91,9%) deelnemers met diabetes type 2 tot wie we dit verslag beperken, werden er 1200 (87,8%) behandeld in de eerste lijn en 166 (12,2%) in de tweede lijn; 895 (65,5%) voerden het gesprek met een huisarts of internist, 471 (34,5%) met een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige. De leeftijd van de deelnemers week niet af van die van de patiënten die niet deelnamen; wel telden de deelnemers significant minder vrouwen dan de niet-deelnemers (42,9 versus 49,9%; p = 0,001).

De 1366 deelnemers waren gemiddeld 65,8 jaar oud, 76,5% was gehuwd, 20,9% was hoogopgeleid, 28,8% had een betaalde baan. Patiënten die in de eerste lijn behandeld werden, waren relatief ouder en minder lang bekend met diabetes (mediaan 8 versus 18 jaar; p < 0,001). Hun diabetes was beter ingesteld (mediaan HbA1c 51 versus 61 mmol/mol; p < 0,001), hun bloeddruk was lager (gemiddeld 136/78 versus 141/78 mmHg; p = 0,001) en ze hadden minder overgewicht (mediane BMI 29,3 versus 30,7; p = 0,001). De gemiddelde PAM-score voor alle deelnemers was 60,1 op een schaal van 0 tot 100.

De [tabel] laat zien hoe de deelnemers het jaargesprek volgens de nieuwe werkwijze beoordeelden. De meeste gesprekken (72%) duurden korter dan 25 minuten; dat gold vaker voor gesprekken met de arts dan voor gesprekken met de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige. De zorgverleners vonden het gespreksmodel minder goed toepasbaar als het gesprek zich concentreerde op één of twee klachten, vragen of levensgebeurtenissen, of wanneer de patiënt helemaal geen problemen had met de diabetes. In negen van de tien gevallen hielp het model de zorgverlener om inzicht te krijgen in persoonsgebonden factoren, iets vaker bij praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen dan bij artsen (92,6 versus 86,6%; p = 0,004). Acht op de tien gesprekken mondden uit in een gezamenlijke beslissing over de behandeldoelen, de behandeling en de benodigde zorg. Die beslissingen werden volgens de zorgverleners het sterkst beïnvloed door de voorkeuren en motivatie van de patiënt, het HbA1c, het niveau van zelfmanagement en de leefstijl en kwaliteit van leven van de patiënt.

Bijna driekwart van de patiënten bereidde naar eigen zeggen het gesprek voor. Patiënten uit de eerste lijn rapporteerden vaker dat ze voldoende geïnformeerd waren over de behandelmogelijkheden (93,1 versus 87,3%; p < 0,001). Bijna alle patiënten meldden dat de zorgverlener hen betrok bij het vaststellen van de behandeldoelen. Vier op de tien patiënten voelden zich (veel) meer dan voorheen betrokken bij de behandelbeslissingen; die verandering kwam vaker voor in gesprekken met artsen dan in gesprekken met praktijkondersteuners of diabetesverpleegkundigen (45,1 versus 33,6%; p < 0,001). Ditzelfde patroon zien we terug in het antwoord op de vraag of het gesprek prettiger was dan voorheen. De patiënten gaven aan het gesprek gemiddeld een ‘score’ van 8,6 uit 10.

Tweemaal twee uur training is voldoende

De kans dat men zich betrokken voelde bij het vaststellen van de behandeling was kleiner voor patiënten die spraken met een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige (OR 0,62; p < 0,001), die een gemiddelde of hogere opleiding hadden (OR 0,52 respectievelijk 0.44; beide p < 0,001), of die de Kaukasische etniciteit hadden (OR 0,57; p = 0,022). Deze drie subgroepen vonden ook minder vaak dat het gesprek prettiger was dan voorheen. Bij toename van de leeftijd nam de kans toe dat mensen zich meer betrokken voelden bij de behandeling (OR 1,01; p = 0,047).

poh = praktijkondersteuner; dvk = diabetesverpleegkundige. De percentages hebben betrekking op het aantal respondenten dat de vraag beantwoordde. Deze aantallen verschillen per vraag, zie de oorspronkelijke publicatie.8* Significant verschil tussen huisartsenpraktijken en ziekenhuizen (p < 0,05).† Significant verschil tussen patiënten die het gesprek voerden met een arts dan wel een praktijkondersteuner c.q. diabetesverpleegkundige (p < 0,05).

Beschouwing

Het diabetes-jaargesprek blijkt goed toepasbaar in zowel de eerste als de tweede lijn. Bijna de helft van de deelnemende patiënten ervoer het gesprek als (veel) prettiger dan de voorgaande jaarcontrole. Patiënten gaven onder andere aan dat er meer ruimte was voor ‘de mens met diabetes’ en voor aspecten die zij belangrijk vinden, zij werden meer dan voorheen in het beleid betrokken en voelden zich meer begrepen. Zorgverleners achtten het model niet in alle situaties toepasbaar, maar wij willen benadrukken dat het gespreksmodel ook in zulke situaties zinvol kan zijn. Het is goed mogelijk dat een patiënt die een levensgebeurtenis heeft doorgemaakt er behoefte aan heeft de ziekte in de context van die gebeurtenis te plaatsen. En ook mensen die geen probleem hebben met hun diabetes, kunnen dat over een jaar wel hebben.

Gezien de wijze waarop artsen over het algemeen gewend zijn consulten te voeren, betekent het nieuwe gespreksmodel voor hen waarschijnlijk een grotere aanpassing dan voor praktijkondersteuners en verpleegkundigen.9 Ons onderzoek laat echter zien dat persoonsgebonden factoren sterk bijdragen aan de keuze van de behandeling en onderstreept de noodzaak deze factoren goed te bespreken.

Het gespreksmodel dat wij onderzochten vergt slechts een korte training en is op nationale schaal goed te implementeren. Onze onderzoekspopulatie was representatief voor zowel zorgverleners als patiënten; de respons bij patiënten was 57%, wat vergelijkbaar is met ander onderzoek.1011 Dat betekent niet dat niet-deelnemers per se geen prijs stellen op een diabetes-jaargesprek. Het is bekend dat diabetespatiënten in Nederland zeer verschillen in hun voorkeuren voor de frequentie van diabetescontroles en voor het aantal tabletten dat zij slikken.1213 Als die voorkeuren onbesproken blijven, ligt het voor de hand dat mensen zonder aankondiging wegblijven bij controles of hun tabletten niet slikken. De diabeteszorg zou waarschijnlijk doelmatiger worden als men deze zaken wel ter sprake brengt.

Moeten huisartsenpraktijken er dus toe overgaan het persoonsgerichte diabetes-jaargesprek in te voeren? Wij denken van wel. Niet om het praktijkgemiddelde voor HbA1c of bloeddruk te verbeteren, maar wel om zicht te krijgen op de oorzaak van een hoog HbA1c, om te horen hoe mensen hun diabetes ervaren en om ziektepercepties waar nodig bij te stellen, kortom: om mensen te steunen bij hun zelfmanagement. Die implementatie hoeft niet te wachten op de follow-up van het eerste jaargesprek, die wij momenteel analyseren. Het invoeren van het diabetes-jaargesprek kost de huisarts of praktijkondersteuner hooguit vier uur training en driekwart van de gesprekken duurt niet langer dan de thans gebruikelijke jaarcontroles.

Conclusie

Diabeteszorg die de mogelijkheden en wensen van diabetespatiënten respecteert blijkt prima in praktijk te brengen. Omvorming van de diabetes-jaarcontrole tot een diabetes-jaargesprek vergroot de betrokkenheid van de patiënt en zorgt voor daadwerkelijk gedeelde besluitvorming. Huisartsen en praktijkondersteuners hebben maar een korte training nodig en de meeste patiënten met diabetes type 2 waarderen de nieuwe, persoonsgerichte aanpak. Het is dus goed mogelijk het model snel op nationale schaal te implementeren.