Volgens schattingen ligt het succespercentage van een behandeling met een triptaan bij migraine op 30 tot 40%. Heeft de combinatie van een triptaan met een NSAID meerwaarde boven alleen een triptaan om patiënten pijnvrij te krijgen?
Zoekstructuur en resultaten
Op 5 juli 2017 zochten we in PubMed met de volgende zoektermen: ‘Migraine Disorders’ [Mesh] AND ‘Tryptamines’ [Mesh] AND ‘Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal’ [Mesh] AND (‘Drug Therapy, Combination’ [Mesh:NoExp], met voor alle vier de onderdelen synoniemen en specifieke medicamenten toegevoegd als trefwoord. Dit leverde 226 artikelen op, waarvan een relevante meta-analyse en een relevante RCT.
De systematische Cochrane-review van Law et al. includeert drie RCT’s die de combinatie sumatriptan en naproxen (n = 976) vergelijken met sumatriptan alleen (n = 949). De drie trials zijn multicenter dubbelblinde, placebogecontroleerde parallelle trials met > 200 deelnemers per groep. Ze zijn van hoge kwaliteit en hebben als primaire uitkomstmaat ‘pijnvrij twee uur na inname van de medicatie’. In de meta-analyse was 32% van de deelnemers pijnvrij twee uur na inname van sumatriptan plus naproxen 50-85 mg/500 mg versus 23% bij gebruik van alleen sumatriptan 50-85 mg (RR 1,4; 95%-BI 1,2 tot 1,7; p < 0,001; I2 0%; NNT 10; 95%-BI 7,4 tot 18). De uitkomstmaten pijnverlichting na twee uur en aanhoudend pijnvrij na 24 uur lieten vergelijkbare resultaten zien. Er waren geen significante verschillen in bijwerkingen.
De RCT van Tullo et al. vergeleek frovatriptan 2,5 mg (n = 93) met frovatriptan 2,5 mg gecombineerd met dexketoprofen 25 mg (n = 95) of 37,5 mg (37,5, n = 91). Het percentage patiënten dat na twee uur pijnvrij was na behandeling met frovatriptan alleen was 29% versus 51% bij gebruik van dexketoprofen 25 mg (RR 2,5; 95%-BI 1,4 tot 4,5; p < 0,05) en versus eveneens 51% na behandeling met dexketoprofen 37,5 mg (RR 2,5; 95%-BI 1,4 tot 4,6; p < 0,05). Ook na 24 uur was combinatietherapie significant effectiever dan alleen frovatriptan, maar na 48 uur was er geen significant verschil meer. De onderzoekers zagen geen verschillen in bijwerkingen.
Triptaan én NSAID
In zowel de meta-analyse met de veelgebruikte middelen sumatriptan en naproxen als de RCT met de minder bekende middelen frovatriptan en dexketoprofen (wel in Nederland beschikbaar), is de combinatie van een triptaan plus NSAID na twee uur effectiever dan alleen een triptaan. Dit verschil is statistisch significant en de onderzoeken laten geen bijkomende bijwerkingen zien na het toevoegen van NSAID. Hoewel de klinische relevantie met een NNT van 10 beperkt is, lijkt gezien het matige succespercentage van alleen een triptaan het toevoegen van een NSAID aan de triptaan meerwaarde te hebben voor de dagelijkse praktijk.
Met drie geïncludeerde onderzoeken in de Cochrane-meta-analyse en een enkele aanvullende RCT is het aantal onderzoeken niet groot, maar ze zijn van goede kwaliteit, hebben een adequate populatiegrootte en zijn in hoge mate homogeen voor meta-analyse. De onderzoekspopulaties met matig tot ernstige migraine lijken ook representatief voor matig tot ernstige migrainepatiënten in de Nederlandse huisartsenpraktijk.
Literatuur
- 1.↲Law S, Derry S, Moore RA. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD008541.
- 2.↲Tullo V, Valguarnera F, Barbanti P, Cortelli P, Sette G, Allais G, et al. Comparison of frovatriptan plus dexketoprofen (25 mg or 37,5 mg) with frovatriptan alone in the treatment of migraine attacks with or without aura: a randomized study. Cephalalgia 2014;34:434-45.
Reacties (1)
De auteurs van het nieuwsbericht over een vaste combinatie van triptaan met NSAID claimen dat die combinatie effectiever is dan een triptaan alleen. En dat dat nieuws is met gevolgen voor een toekomstige NHG Standaard Hoofdpijn. Zo nieuw is het niet, zie hun oude literatuur verwijzingen, en de werkgroep van laatste NHG Standaard was op de hoogte van dergelijke strategieën. Zij hebben er niet voor gekozen die op te nemen in de richtlijn. Trouwens, de geschiedenis van behandeling van hoofdpijn staat vol met hoofdpijnbehandelingen met combinatietherapie. Vaste combinaties van paracetamol, acetylsalicylzuur, codeïne, tramadol en nog vele andere obsolete middelen zijn van het toneel verdwenen.
Een triptaan alleen doet het inderdaad niet zo goed met pakweg maximaal 30% pijnvrij na 2 uur en maximaal 60% pijnvermindering na 2 uur. Dezelfde cijfers zijn misschien ook met een NSAID te bereiken. Het is logisch dat hoe meer pillen je tegelijk geeft, hoe meer effect je zal hebben na 2 uur; daar heb je geen trials voor nodig. En met bijvoorbeeld nog een opiaat er bij gestopt heb je ook nog meer effect; ook daar heb je geen trials voor nodig.
Maar dat gaat wel voorbij aan waar het om gaat. Migraine is een chronische aandoening, waarbij gestreefd moet worden naar een strategie waarbij zo veel mogelijk patiënten langdurig baat hebben bij hun recidiverende hoofdpijnaanvallen. Trials die op drie aanvallen aantonen dat het een beter is dan het ander zijn niet van goede kwaliteit, zoals de onderzoekers beschrijven, want gaan er aan voorbij dat migraine een chronische aandoening is. De gekozen eindmaat is niet de juiste (dan kan de populatie wel passen en de uitvoering correct zijn, het blijven marketing-trials).
Uit diverse ‘preferentie-trials’ blijkt dan de ene patiënt beter op een triptaan reageert en de andere op een NSAID. Het blijkt dat die preferentie zeer duidelijk is, bijna niemand twijfelt en iedereen heeft een sterke voorkeur voor de een of de ander.
Vanuit farmacotherapeutisch oogpunt heeft gebruik van vaste combinaties van medicamenten veel nadelen. De meeste richtlijnen bij de behandeling van pijn nemen geen vaste combinaties op. De theorie van een ‘bom’ met allerlei soorten pijnstillers in één tablet opgenomen, is niet meer gangbaar.
De fabrikant van zo’n vaste combinatie heeft het in Europa niet eens geprobeerd zo middel te laten registeren, uit angst dat het er toch niet zou doorkomen. De patiënt weet daarbij niet waardoor de eventueel ervaren bijwerkingen nu komen (en de triptanen zijn berucht om het aantal bijwerkingen, in Nederland zijn er honderdduizenden die het nooit meer willen gebruiken vanwege die bijwerkingen). Vaste combinaties bij aanvalsbehandeling geven een dubbel zo hoge kans op ontstaan van medicatieovergebruikshoofdpijn(MOH). Nu is dit laatste mogelijk niet doorslaggevend, maar voordat een middel in een richtlijn komt wil men daar wel meer over weten dan een controle gedurende 3 maanden (die periode is veel te kort voor ontwikkelen van MOH).
De NHG Standaard heeft er voor gekozen geen combinatiebehandeling te geven en juist samen met de patiënt te zoeken naar die strategie, die het beste bij die individuele patiënt bij zijn/haar aanvallen aanpakt. Drie opeen volgende aanvallen met het een, gevolgd door drie opeenvolgende aanvallen met een andere, eventueel nog eens gevolgd door het ene met een ander preparaat zal voor de individuele patiënt uiteindelijk de beste resultaten opleveren op langere termijn. De onderhavige farmaceuten die snel willen scoren en menen middels korte trials met een ‘triptaan/NSAID-bom’ het gat in de markt gevonden te hebben, zullen met betere papieren moeten komen bij de chronische aandoening migraine, voordat het in de NHG-Standaard Hoofdpijn zal worden opgenomen.
Met vriendelijke groet, Frans Dekker, huisarts.
- Login om te reageren
