Casus Mevrouw van Vliet
Mevrouw Van Vliet komt op uw spreekuur. Ze is 52 jaar en heeft een blanco voorgeschiedenis. Zes weken geleden kreeg zij een heftige aanval van draaiduizeligheid, terwijl ze in bed lag. De aanval duurde enkele minuten. De aanvallen zijn sindsdien geregeld teruggekomen als ze haar hoofd draaide, vaak in bed. Ze is bang geworden dat ze zal vallen. Bij otoscopie vindt u geen afwijkingen. De dix-hallpike-kanteltest is positief.
U legt mevrouw Van Vliet uit dat BPPD de oorzaak is van haar klachten, een hinderlijke maar onschuldige afwijking van het evenwichtsorgaan, die meestal vanzelf weer overgaat. Medicijnen hebben geen effect.
Omdat mevrouw Van Vliet toch graag behandeling wil, voert u bij haar de epleymanoeuvre uit.
U adviseert haar om als de klachten niet verdwijnen, dezelfde oefening thuis driemaal per dag uit te voeren en over twee weken terug te komen.
Oorzaken van duizeligheid
Duizeligheid is een gevoel dat soms lastig te omschrijven en slecht te objectiveren is. Meestal maken we onderscheid tussen draaiduizeligheid (echte vertigo) en een licht gevoel in het hoofd (zoals bij orthostase).12 Vooral bij ouderen zien we geregeld instabiliteit tijdens het staan of lopen, wat we bewegingsonzekerheid noemen.2
Bij een patiënt met draaiduizeligheid moet de huisarts eerst een centrale oorzaak en een (behandelbare) middenoorafwijking uitsluiten door anamnese en lichamelijke onderzoek (otoscopie, eventueel nystagmusonderzoek). Op basis van de klachten valt verder onderscheid te maken tussen benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis, reisziekte en de ziekte van Ménière.
Van de oorzaken voor draaiduizeligheid komt BPPD verreweg het meest voor. Deze vorm van duizeligheid wordt gekenmerkt door kortdurende aanvallen van draaiduizeligheid die worden uitgelokt door hoofdbewegingen.12 De gouden standaard voor de diagnose is een positieve dix-hallpike-kanteltest.2
Therapeutische mogelijkheden bij draaiduizeligheid
Het meeste onderzoek is gedaan naar duizeligheid ten gevolge van BPPD.
Voorlichting en advies
Voorlichting heeft invloed op de ongerustheid en daarmee op de ervaren hinder van de vertigo, niet op de vertigo zelf. Bij BPPD zijn de klachten vaak heel hinderlijk, maar meestal worden ze spontaan in de loop van enkele dagen tot een maand weer minder. Geruststelling door voorlichting en eventueel demonstratie van de dix-hallpike-kanteltest is het belangrijkste.2345
Bij neuritis vestibularis duren de aanvallen dagen tot weken en kan bedrust noodzakelijk zijn. Er is geen therapie die het beloop kan bespoedigen.23
Bij de ziekte van Ménière komen recidiverende aanvallen voor die uren kunnen duren en gepaard gaan met oorsuizen en gehoorvermindering (eenzijdig). Er is geen therapie voor.23
Algemene gewenningsoefeningen
Bij alle soorten perifere draaiduizeligheid is het zinvol om het vestibulaire systeem minder gevoelig te maken door middel van gewenningsoefeningen. Hier zijn verschillende programma’s voor, waarvan de effectiviteit is aangetoond. Bij BPPD zijn deze echter minder effectief dan specifieke BPPD-oefeningen.6 Adviseer voor meer informatie http://www.thuisarts.nl/draaiduizeligheid/ik-heb-last-van-draaiduizeligheid.7
Specifieke therapeutische manoeuvres bij BPPD
De klachten bij BPPD worden veroorzaakt door gruis in het posteriore halfcirkelvormige kanaal. Er zijn verschillende manoeuvres beschreven om dat gruis naar de utriculus te verplaatsen.8 De epleymanoeuvre heeft direct resultaat: 60 tot 95% van de mensen met BPPD is na een of twee behandelingen klachtenvrij.291011 Het is een veilige en effectieve behandeling, maar er is nog weinig bewijs voor een langetermijneffect.121314 Een bijwerking is braken (bij 16-32% van de patiënten).212
De uitvoering vergt wel enige oefening van de huisarts, maar de patiënt kan de manoeuvre na instructie zelf uitvoeren, bijvoorbeeld driemaal per dag gedurende een week (zie: http://www.thuisarts.nl/positieduizeligheid/ik-wil-epley-beweging-doen.34712 De manoeuvre is specifiek voor het aangedane oor.9
Draaiduizeligheid kan ook veroorzaakt worden door gruis in de andere halfcirkelvormige kanalen, maar dat komt veel minder vaak voor. De relevante handgrepen vallen buiten het bestek van dit artikel.812
Op basis van dezelfde principes als de epleymanoeuvre is een groot aantal oefenprogramma’s voor patiënten ontwikkeld, zoals de semontmanoeuvre en de brandt-daroffoefeningen,1415 maar deze zijn wat minder effectief. 3 , 6
Medicamenten
In Nederland wordt het gebruik van medicatie bij draaiduizeligheid afgeraden.23514 Wel zijn enkele medicamenten geregistreerd voor gebruik bij langdurige duizeligheid, zoals bètahistine bij de ziekte van Ménière, piracetam voor centrale duizeligheid en flunarizine bij vestibulaire draaiduizeligheid. Maar deze middelen worden vanwege mogelijke bijwerkingen afgeraden, net als cinnarizine en sulpiride. Van geen enkel medicament is de werkzaamheid bij de behandeling van draaiduizeligheid overtuigend aangetoond.38141617 Medicamenten voor bijkomende klachten als misselijkheid en braken kunnen wel zinvol zijn.
Operatie
In zeer ernstige, therapieresistente gevallen van zekere BPPD is een operatieve ingreep aan het achterste semicirculaire kanaal te overwegen. In een onderzoek was deze ingreep bij 97% van de patiënten succesvol, met een klein risico (4%) op ernstig gehoorverlies en blijvende evenwichtsstoornissen.8
| Interventie | Opmerkingen | Winst | Bewijs |
|---|---|---|---|
| Sterke aanbeveling | |||
| Epleymanoeuvre | bij BPPD, uitvoering door arts of patiënt | substantieel | goed |
| Brandt-daroffoefeningen | bij BPPD als epleymanoeuvre niet helpt | gemiddeld | goed |
| Gewenningsoefeningen | voor alle soorten draaiduizeligheid | gemiddeld | goed |
| Matige/zwakke aanbeveling | |||
| Operatie | alleen bij zeer ernstige therapieresistente BPPD | gemiddeld | goed |
| Negatieve aanbeveling | |||
| Medicamenten | van geen enkel medicament is de werkzaamheid goed aangetoond bij draaiduizeligheid | negatief | laag |
Literatuur
- 1.↲↲Maarsingh OR, De Vries H, De Jonckheere RAM, Plantenga JK. Duizeligheid. In: De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ (red.). Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2016:3-19.
- 2.↲↲↲↲↲↲↲↲↲↲Bouma M, De Jong J, Dros J, Maarsingh OR, Moormann KA, Smelt AFH, et al. NHG-standaard Duizeligheid (eerste herziening). www.nhg.org/NHG-standaarden.
- 3.↲↲↲↲↲↲↲↲De Jongh TOH. Duizeligheid (vertigo). In: De Jongh TOH, De Vries H. Therapie van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
- 4.↲↲Lemmens SP, Eekhof JAH. Benigne paroxysmale positie duizeligheid. In: Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Amsterdam: Reed Business Education, 2013.
- 5.↲↲Farmacotherapeutisch Kompas. www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd februari 2018.
- 6.↲↲McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD005397.
- 7.↲↲www.thuisarts.nl/draaiduizeligheid.
- 8.↲↲↲↲Five TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman JM, Baloh RW, Tusa RJ, et al. Practice parameters: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067.
- 9.↲↲Epley JM. Particle repositioning for benign positional vertigo. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:323-31.
- 10.↲Hilton MP, Pinder DK. The Epley (Canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD003162.
- 11.↲Prokopakis E, Vlastos IM, Tsagournisakis M, Christodoulou P, Kawauchi H, Velegrakis G. Canalith repositioning procedures among 965 patients with benign paroxysmal positional vertigo. Audiol Neurootol 2013;18:83.
- 12.↲↲↲↲Barton JJS. BPPD. www.uptodate.com. Geraadpleegd februari 2018.
- 13.↲De Vries EI, Maarsingh OR. Epley effectief bij behandeling BPPD. Huisarts Wet 2015;58:449.
- 14.↲↲↲↲KNO-vereniging. Richtlijn benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD). 2011. www.med-info.nl/Richtlijnen/KNO/BPPD.pdf. Geraadpleegd februari 2018.
- 15.↲Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106:484-5.
- 16.↲Adrion C, Fischer CS, Wagner J, Gürkov R, Mansmann U, Strupp M; BEMED Study Group. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere’s disease: primary results of a long term, multicenter, double blind, placebo controlled dose defining trial (BEMED trial). BMJ 2016;352:h6816.
- 17.↲Murdin L, Hussain K, Schilder AG. Betahistin for symptoms of vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2016 June 21;6:CD010696.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
