Samenvatting
Inleiding Ouders met kinderen tussen 0 en 4 jaar doen relatief vaak een beroep op de huisartsenpost (HAP), en niet altijd met medisch noodzakelijke klachten. Wij onderzochten een aantal strategieën om hun zorgkeuze zo te beïnvloeden dat de werkdruk en de kosten op de HAP niet te hoog worden.
Methode In de periode 2013-2015 stuurden we in vier Oost-Nederlandse huisartsenpraktijken vragenlijsten naar alle daar ingeschreven gezinnen met kinderen tussen 0 en 4 jaar (n = 797). We beschreven vier schriftelijke casussen – twee urgente en twee niet-urgente – in willekeurige combinatie met vier ‘vraagbeheersingsstrategieën’: een afspraak met de eigen huisarts de volgende ochtend, een eigen bijdrage, online advies, en inzicht in de kosten. Elk gezin ontving een vragenlijst met drie casussen die een strategie bevatten en één referentiecasus zonder strategie. Met logistische regressieanalyse testten we in hoeverre de toegevoegde strategieën de keuzes van de respondenten beïnvloedden.
Resultaten We ontvingen 377 vragenlijsten retour (respons 47,3%). ‘Online advies’ leidde zowel bij de niet-urgente (OR 0,26; 95%-BI 0,11 tot 0,58) als bij de urgente casussen (OR 0,16; 95%-BI 0,08 tot 0,32) tot een adequatere zorgkeuze. Ook ‘inzicht in de kosten’ (OR 0,59; 95%-BI 0,38 tot 0,92) en ‘afspraak de volgende ochtend’ (OR 0,57; 95%-BI 0,34 tot 0,97) verbeterden de zorgkeuze, maar alleen bij urgente casussen. ‘Eigen bijdrage’ had geen invloed op de zorgkeuze.
Conclusie Online advies kan in potentie het onnodig gebruik van huisartsenzorg buiten kantoortijd verminderen en een adequate zorgkeuze in urgente situaties juist bevorderen. Het gebruik van gevalideerde online tools zou gestimuleerd moeten worden.
Wat is bekend?
-
Een aanzienlijk deel van zorgvraag op de HAP betreft niet-urgente klachten.
-
Ouders met jonge kinderen bezoeken de HAP het vaakst voor niet-urgente klachten.
-
Kinderen met koorts roepen bij ouders vaak onzekerheid op en vormen een grote werkbelasting op de HAP.
Wat is nieuw?
-
Online advies via een app of Thuisarts.nl kan onnodig gebruik van huisartsenzorg buiten kantoortijd terugdringen en een adequate keuze in urgente situaties bevorderen.
-
Een eigen bijdrage voor de HAP heeft geen invloed op de zorgkeuze van ouders met jonge kinderen.
Inleiding
Ongeveer de helft van de hulpvragen op de huisartsenpost (HAP) heeft urgentieniveau U4 of U5, klachten die – strikt medisch gezien – zouden kunnen wachten tot het spreekuur van de eigen huisarts of met zelfzorg zouden zijn op te lossen.1 Op de HAP verhogen zulke niet-urgente klachten de werkdruk, die toch al hoog is, en ze zijn slecht voor de motivatie van triagisten en huisartsen.23 Er is dus reden om te proberen het aantal niet-urgente klachten terug te dringen.
Ouders met kinderen tussen 0 en 4 jaar komen het vaakst met een niet-urgente klacht naar de HAP
De groep die het vaakst met een niet-urgente klacht naar de HAP komt, zijn ouders met kinderen tussen 0 en 4 jaar.4 Het zijn daarbij vaak de contacten voor koorts die de werkdruk verhogen.5 Je kunt het beroep dat deze ouders op de HAP doen op verschillende manieren proberen te verminderen, maar zulke strategieën mogen dat effect natuurlijk niet hebben wanneer een klacht wél urgent is. Wij onderzochten welke strategieën ouders met jonge kinderen stimuleren contact te zoeken bij urgente klachten en welke strategieën ouders ervan weerhouden contact te zoeken als de klacht niet urgent is.
Methode
Opzet en deelnemers
Dit was een cross-sectioneel vragenlijstonderzoek in vier huisartsenpraktijken in Oost-Nederland, zowel plattelands- als stedelijke praktijken. In de periode 2013-2015 stuurden we aan alle 797 daar ingeschreven families met kinderen in de leeftijd tussen 0 en 4 jaar een vragenlijst. De lijst, die we in een aantal ronden ontwikkeld hadden in samenspraak met medische professionals, bevatte vragen over de achtergrond van de patiënt, gevolgd door een serie vragen aan de hand van vier schriftelijke casussen. We testten daarmee een viertal strategieën.
Vraagbeheersingsstrategieën
-
Inzicht in de kosten. Wanneer u contact opneemt met uw HAP kost dit 75 euro. Als u 112 belt of naar de spoedeisende hulp (SEH) gaat, kost dat 150 euro. Deze bedragen worden door uw verzekeraar vergoed.
-
Afspraak de volgende ochtend. Het is mogelijk om online een afspraak te maken met uw huisarts voor de volgende morgen.
-
Eigen bijdrage. Wanneer u contact opneemt met uw HAP kost dit 75 euro en moet u dat via uw eigen risico zelf betalen. Als u 112 belt of naar de SEH gaat, kost dat 150 euro en ook dat moet u zelf betalen. (Momenteel geldt er geen eigen risico voor kinderen tot 18 jaar.)
-
Online advies. U kunt de klachten van uw kind invullen in een app, waarna u online advies krijgt of u contact zou moeten opnemen met uw dokter of met uw HAP.
Niet-urgente casussen
-
Knikker. Uw kind van 3 jaar heeft een knikker ingeslikt. Uw kind geeft geen pijn aan, is niet misselijk en hoest niet. Uw kind heeft geen medische problemen en gebruikt geen medicijnen. Het is zaterdagmiddag en uw eigen huisarts is niet beschikbaar.
-
Oorpijn. Uw kind van 4 jaar heeft sinds gisteravond last van oorpijn. Uw kind heeft geen koorts, maar wel een verkoudheid (loopneus en hoesten), is alert en heeft geen andere klachten. De temperatuur van uw kind is 36,7 °C. Het is woensdagavond 20:00 uur en u kunt uw eigen huisarts niet meer bereiken.
Urgente casussen
-
Koorts. Uw kind van 8 maanden heeft koorts. Vorige week was uw kind verkouden, het had koorts en een lelijke hoest. Uw kind leek op te knappen maar de koorts is teruggekomen (39,1 °C). Uw kind drinkt matig en hoest nog steeds. Het is dinsdagavond 19:00 uur en u kunt uw eigen huisarts niet meer bereiken.
-
Diarree. Uw kind van 18 maanden is al twee dagen niet lekker. Het geeft aan dat het buikpijn heeft, braakt en heeft waterdunne diarree. U maakt zich zorgen omdat uw kind slecht drinkt en een temperatuur heeft van 38,6 °C. Vanwege de diarree is onduidelijk of uw kind nog natte luiers heeft, wel valt het u op dat uw kind een erg droge mond heeft. Uw kind is verder gezond. Het is zondagochtend en uw eigen huisarts is niet beschikbaar.
We combineerden de strategieën en casussen tot in totaal zestien mogelijke scenario’s, met vier bijpassende vragenlijsten. Elke familie ontving een willekeurige vragenlijst met drie bijpassende scenario’s – met drie verschillende strategieën – plus één referentiescenario (casus zonder strategie). We vroegen de ouders bij elke casus welke zorgkeuze zij zouden maken en vergeleken het antwoord met onze expert opinion.
Analyse
Met beschrijvende statistiek zetten we de kenmerken van de respondenten en hun zorgkeuzes voor iedere strategie op een rij. Met logistische regressieanalyse testten we vervolgens of zij andere keuzes maakten in scenario’s waarbij de strategie was aangegeven dan bij de referentiecasussen zonder strategie. Daarbij is gecorrigeerd voor persoonskenmerken van de respondent en voor clustering binnen een praktijk. De analyses zijn uitgevoerd in SPSS 22.0.
Resultaten
We ontvingen 377 vragenlijsten retour (respons 47,3%) met antwoorden op 1367 scenario’s. De meeste respondenten waren vrouw (86,7%), 42,5% woonde in de stad, 17,0% op verstedelijkt platteland en 40,6% op het platteland. De meeste respondenten hadden een mbo-diploma (41,6%) en van 34,5% was het huishoudinkomen vergelijkbaar met het gemiddelde in Nederland.7 Het aantal kinderen per respondent was gemiddeld 2,1.
Te hoge zorgkeuze in een niet-urgente situatie
In de niet-urgente referentiecasussen waarbij geen strategie genoemd werd, maakte 41,7% van de ouders een te hoge zorgkeuze [tabel2]. De strategie ‘online advies’ liet dit percentage dalen tot 11,3% (OR 0,26; 95%-BI 0,11 tot 0,58), de strategie ‘eigen bijdrage’ zorgde voor een daling tot 31,7% (niet significant). De strategieën ‘inzicht in de kosten’ en ‘afspraak de volgende ochtend’ leidden niet tot een andere zorgkeuze.
Te lage zorgkeuze in een urgente situatie
In de urgente referentiecasussen waarbij geen strategie genoemd werd, maakte 50% van de ouders een te lage zorgkeuze en 3,9% een te hoge zorgkeuze [tabel2]. De strategie ‘online advies’ liet dit percentage dalen tot 16,5% (OR 0,16; 95%-BI 0,08 tot 0,32), de strategie ‘inzicht in de kosten’ zorgde voor een significante daling tot 39,4% (OR 0,59; 95%-BI 0,38 tot 0,92) en de strategie ‘afspraak de volgende ochtend’ bracht het percentage eveneens significant omlaag, tot 41% (OR 0,57; 95%-BI 0,34 tot 0,97). De strategie ‘eigen bijdrage’ leek geen invloed te hebben: nog steeds koos de helft van de ouders voor een te laag zorgtype.
Beschouwing
De strategie ‘online advies’ lijkt effectief om de hoeveelheid medisch onnodige hulpvragen op de HAP te verminderen en tegelijk ook het vragen van medisch noodzakelijke hulp in urgente situaties te bevorderen. Het gebruik van internettools zoals Thuisarts.nl kan ertoe leiden dat ouders besluiten geen contact op te nemen met de HAP als ze zich genoeg gerustgesteld voelen, of juist wel contact opnemen als dat nodig lijkt te zijn. Onderzoeken naar het managen van chronische ziekten zoals depressie en lagerugpijn leidden tot soortgelijke conclusies.8910 Een recent onderzoek toonde aan dat het aantal consulten in de dagpraktijk 2 jaar na de lancering van Thuisarts.nl was afgenomen met 12%, maar subgroepanalyses brachten geen verschil in zorggebruik aan het licht in de leeftijdsgroep van 0 tot 16 jaar.11 Ook een ander Nederlands onderzoek naar de invloed van online informatie over luchtwegaandoeningen bij kinderen op de ouders zag geen afname van het zorggebruik.12
Een eigen bijdrage heeft geen invloed op de keuze die ouders maken
Dat negen van de tien Nederlanders tegenwoordig toegang hebben tot internet wil nog niet zeggen dat iedereen die zich ongerust maakt over een medisch probleem direct online advies zoekt. Recentelijk is aangetoond dat ouderen, mensen met een hoger inkomen en plattelanders minder gebruikmaken van gezondheidszorgapplicaties.13
Het invoeren van een (aanzienlijke) eigen bijdrage voor het contact met een HAP of SEH had in ons onderzoek geen invloed op de beslissingen die ouders namen, ongeacht de urgentie van de situatie. In ander onderzoek variëren de resultaten echter.141516 Sommige onderzoekers stellen dat een eigen bijdrage patiënten aanzet tot betere afwegingen,17 andere zijn bang dat een eigen bijdrage patiënten ook bij urgente klachten ervan weerhoudt zorg te vragen,18 weer andere vrezen dat een eigen bijdrage sociale ongelijkheid in de hand werkt.1920
Sterke en zwakke punten
Onze onderzoekspopulatie was vergelijkbaar met de Nederlandse bevolking voor wat betreft regio, inkomen, opleiding, leeftijd en aantal kinderen,21 maar de daadwerkelijke impact van de onderzochte strategieën zou getest moeten worden in een prospectief evaluatieonderzoek met levensechte gebeurtenissen en feitelijke betalingen. Ook zou het onderzoek moeten worden uitgebreid met meer casussen om onze resultaten te bevestigen.
Aanbevelingen
HAP’s en huisartsen zouden het gebruik van gevalideerde en aanbevolen internettools actiever kunnen stimuleren, bijvoorbeeld door Thuisarts.nl of de app ‘Moet ik naar de dokter?’ onder de aandacht te brengen op de website en tijdens de (soms lange) wachttijd aan de telefoon. Dit kan patiënten motiveren om alvast online te gaan terwijl ze wachten. Je zou ook in het telefonische keuzemenu de mogelijkheid kunnen opnemen dat de patiënten zich laten terugbellen door een medewerker die hen de weg wijst in het gebruik van internettools. Online adviezen zoals die gegeven worden in Thuisarts.nl en op Moet ik naar de dokter? zijn veilig en worden hoog gewaardeerd door artsen en patiënten.2223 Ze vergroten bovendien de zelfredzaamheid van patiënten.
Conclusie
Online advies heeft potentie om medisch onnodig gebruik van huisartsenzorg buiten kantoortijd te verminderen en de patiëntveiligheid voor ouders met jonge kinderen te verbeteren. Het is aan te bevelen onafhankelijke, gevalideerde en op maat gemaakte online applicaties zoals thuisarts.nl meer te gebruiken en te promoten.
Infographic: Drukte op de huisartsenpost
Welke strategie om zorgkeuzes van ouders van jonge kinderen te beïnvloeden heeft de meeste potentie?
(om de infographic te vergroten, klik op afbeelding)
Deze infographic is gebaseerd op het artikel verschenen in MBJ Open als: Giesen MJ, Keizer E, van de Pol J, Koben J, Wensing M, Giesen P. The impact of demand management strategies on parents' decision-making for out-of-hours primary care: Findings from a survey in the Netherlands. BMJ Open 2017; 7: e014605.
Dankbetuiging
We danken alle huisartsenpraktijken en ouders die aan dit onderzoek hebben deelgenomen.
| Niet-urgente scenario’s (knikker, oorpijn) | Urgente scenario’s (koorts, diarree) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| zorgtype | oordeel | zorgtype | oordeel | ||
| 1 | afwachten/zelfzorg | } passend | 1 | afwachten/zelfzorg | } te laag |
| 2 | eigen huisarts | 2 | eigen huisarts | ||
| 3 | huisartsenpost | } te hoog | 3 | huisartsenpost | } passend |
| 4 | SEH | 4 | SEH | } te hoog | |
| 5 | 112 | 5 | 112 |
| Te hoge zorgkeuze in niet-urgente situatie | Te lage zorgkeuze in urgente situatie | |||
|---|---|---|---|---|
| percentage* | OR (95%-BI)† | percentage* | OR (95%-BI)† | |
| Strategieën | ||||
| geen strategie (referentie) | 41,7% | 50,3% | ||
| online advies | 11,3% | 0,26 (0,11 tot 0,58) | 16,5% | 0,16 (0,08 tot 0,32) |
| eigen bijdrage | 31,7% | 0,62 (0,38 tot 1,03) | 50,0% | 0,84 (0,53 tot 1,33) |
| afspraak de volgende ochtend | 44,4% | 0,81 (0,49 tot 1,35) | 41,0% | 0,57 (0,34 tot 0,97) |
| inzicht in de kosten | 35,2% | 0,97 (0,56 tot 1,70) | 39,4% | 0,59 (0,38 tot 0,92) |
| Persoonskenmerken respondent | ||||
| man | 0,91 (0,52 tot 1,57) | 0,69 (0,42 tot 1,15) | ||
| leeftijd | 1,01 (0,97 tot 1,05) | 0,95 (0,92 tot 0,98) | ||
| meer dan één kind | 0,64 (0,43 tot 0,96) | 2,04 (1,39 tot 2,98) | ||
| hoogopgeleid | 1,07 (0,71 tot 1,63) | 0,93 (0,64 tot 1,35) | ||
| hoog inkomen | 1,07 (0,71 tot 1,63) | 0,94 (0,65 tot 1,37) |
Literatuur
- 1.↲Benchmarkbulletin huisartsenposten 2013. Utrecht: Ineen, 2014.
- 2.↲Smits M, Keizer E, Huibers L, Giesen P. Ervaringen van huisartsen op de huisartsenpost. Huisarts Wet 2012;55:102-5.
- 3.↲Keizer E, Maassen I, Smits M, Giesen P. Verminderen van zorgconsumptie op huisartsenposten. Huisarts Wet 2014;57:510-4.
- 4.↲Giesen P, Hammink A, Mulders A, Oude Bos A. Te snel naar de huisartsenpost. Medisch Contact 2009;06:239-42.
- 5.↲De Bont EG, Lepot JM, Hendrix DA, Loonen N, Guldemond-Hecker Y, Dinant GJ, et al. Workload and management of childhood fever at general practice out-of-hours care: an observational cohort study. BMJ Open 2015;5:e007365.
- 6.↲Smits M, Hanssen S, Huibers L, Giesen P. Telephone triage in general practices: a written case scenario study in the Netherlands. Scand J Prim Health Care 2016;34:28-36.
- 7.↲Centraal Bureau voor de Statistiek. Gemiddeld inkomen: particuliere huishoudens naar diverse kenmerken, 2015. Den Haag: CBS, 2016. , geraadpleegd september 2016. http://statline.cbs.nl/statweb
- 8.↲Andersson G, Cuijpers P. Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression: a meta-analysis. Cogn Behav Ther 2009;38:196-205.
- 9.↲Berger T, Hammerli K, Gubser N, Andersson G, Caspar F. Internet-based treatment of depression: a randomized controlled trial comparing guided with unguided self-help. Cogn Behav Ther 2011;40:251-66.
- 10.↲Buhrman M, Fältenhag S, Ström L, Andersson G. Controlled trial of Internet-based treatment with telephone support for chronic back pain. Pain 2004;111:368-77.
- 11.↲Spoelman WA, Bonten TB, De Waal MWM, Drenthen T, Smeele IJM, Nielen MJM, et al. De invloed van Thuisarts.nl op het zorggebruik. Huisarts Wet 2017;60:260-4.
- 12.↲Van der Gugten AC, Uiterwaal CS, Verheij TJ, Van der Ent CK. E-health and consultation rates for respiratory illnesses in infants: a randomised clinical trial in primary care. Br J Gen Pract 2015;65:e61-8.
- 13.↲Bhuyan SS, Lu N, Chandak A, Kim H, Wyant D, Bhatt J, et al. Use of mobile health applications for health-seeking behavior among US adults. J Med Syst 2016;40:153.
- 14.↲De Valk J, Taal EM, Nijhoff MS, Harms MH, Lieshout EM, Patka P, et al. Self-referred patients at the Emergency Department: patient characteristics, motivations, and willingness to make a copayment. Int J Emerg Med 2014;7:30.
- 15.↲Philips H, Remmen R, De Paepe P, Buylaert W, Van Royen P. Use of out-of-hours services: the patient’s point of view on co-payment a mixed methods approach. Acta Clin Belg 2013;68:1-8.
- 16.↲Reitsma-van Rooijen M, De Jong J. Betalen voor de SEH schrikt af. Medisch Contact 2010;65:1479-81.
- 17.↲Robinson R. User charges for health care. In: Mossialos E, Dixon A, Figueras J, Kutzin J, editors. Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham: Open University Press, 2002.
- 18.↲Hsu J, Price M, Brand R, Ray GT, Fireman B, Newhouse JP, et al. Cost-sharing for emergency care and unfavorable clinical events: findings from the safety and financial ramifications of ED copayments study. Health Serv Res 2006;41:1801-20.
- 19.↲Lostao L, Regidor E, Geyer S, Aiach P. Patient cost sharing and social inequalities in access to health care in three western European countries. Soc Sci Med 2007;65:367-76.
- 20.↲Kelaher M, Dunt D, Day S, Feldman P. Effects of financial disadvantage on use and non-use of after hours care in Australia. Health Policy 2006;79:16-23.
- 21.↲Centraal Bureau voor de Statistiek. Trends in Nederland 2015. Den Haag: CBS, 2015.
- 22.↲Drenthen T, Beijaert RP, Jansen PW, Korevaar JC, Smeele IJ. Thuisarts.nl, hoe bevalt dat? Ervaringen na 3 jaar Thuisarts.nl. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A8282.
- 23.↲Peters Y, Smits M, Giesen P. App ‘Moet ik naar de dokter?’ Onderzoek naar de inhoudsvaliditeit. Nijmegen: Radboudumc, IQ healthcare, 2014.
- 24.↲Giesen MJ, Keizer E, Van de Pol J, Knobem J, Wensing M, Giesen P. The impact of demand management strategies on parents’ decision-making for out-of-hours primary care: Findings from a survey in the Netherlands. BMJ Open 2017;7:eo14605.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
