Dementie bij oudere migranten

De kans dat u een oudere migrant met dementie op uw spreekuur tegenkomt wordt steeds groter, zeker als u in een van de grote steden werkt. Dementie lijkt namelijk vaker voor te komen onder ouderen met een niet-westerse migratieachtergrond dan bij ouderen met een van oorsprong Nederlandse achtergrond.1 Dit kan verwondering wekken, omdat huisartsen in de dagelijkse praktijk niet vaak vragen krijgen van migranten over dementie. Maar hoe bewust bent u zich eigenlijk van de vroege signalen van dementie in deze doelgroep? En bent u in staat de diagnose ‘dementie’ betrouwbaar te stellen? De NHG-Standaard Dementie adviseert patiënten die geen Nederlands spreken te verwijzen naar de tweede lijn,2 maar niet iedere patiënt wil dat en er zijn ook niet overal geheugenklinieken die gespecialiseerd zijn in dementie bij migranten. Dit artikel beschrijft nieuwe diagnostische mogelijkheden voor de huisarts bij een vermoeden van dementie bij oudere niet-westerse migranten.

Epidemiologie

In de grote steden zal in 2030 één op de drie ouderen een niet-westerse achtergrond hebben [figuur 1].34 In het Verenigd Koninkrijk en Denemarken is al eerder geconstateerd dat de prevalentie van lichte cognitieve achteruitgang of mild cognitive impairment (MCI) en dementie bij patiënten met een migratieachtergrond hoger was dan bij autochtone patiënten.56 In 2014 is in het Academisch Medisch Centrum (AMC) en het Medisch Centrum Slotervaart in Amsterdam een groot onderzoek afgerond naar de prevalentie van MCI en dementie bij de grootste groepen niet-westerse migranten.1 De onderzoekers brachten bij ruim tweeduizend thuiswonende Turkse, Marokkaanse en Surinaamse patiënten het cognitief functioneren in kaart met de Cross-Culturele Dementiescreening (CCD), een cognitief screeningsinstrument voor dementie bij niet-westerse migranten.78 De prevalentie van dementie en MCI, geoperationaliseerd als een afwijkende score op de CCD, bleek significant hoger te zijn dan bij autochtone Nederlanders. Het onderzoek had beperkingen – de diagnose werd gesteld op basis van een cognitieve screeningstest, een klinische diagnose ontbrak en de resultaten zijn nog niet gereproduceerd in vervolgonderzoek –, maar toch benadrukken de bevindingen het belang van extra aandacht voor deze groep patiënten. De hogere prevalentie van dementie in de bevolking met een niet-westerse migratieachtergrond kan te verklaren zijn uit het vaker voorkomen van cardiovasculaire ziekten en het gemiddeld lagere opleidingsniveau.910

Figuur 1 |  Aantal Nederlanders van 65 jaar of ouder met een niet-westerse migratieachtergrond

Knelpunten in de diagnostiek

De diagnostiek van dementie bij niet-westerse migranten is een uitdaging. De arts moet rekening houden met barrières in taal, cultuur en opleidingsniveau, maar ook onbekendheid met dementie, schaamte en andere zorgverwachtingen spelen een rol.1112 Uit onderzoek in Australië en de Verenigde Staten blijkt dat mensen uit etnische minderheidsgroepen zich later in het ziekteproces aanmelden bij geheugenpoliklinieken dan mensen van Europese herkomst.13 Dat kan allerlei redenen hebben: ze herkennen dementie niet als ziektebeeld, schaamte, taalbarrière, angst voor discriminatie of onbekendheid met zorgvoorzieningen.1

Recentelijk is onderzocht welke knelpunten huisartsen in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht ervaren in de dementiezorg bij de oudere migrant.15 Ruim 90% van de respondenten rapporteerde knelpunten, een van de belangrijkste was het ontbreken van een gevalideerd diagnostisch instrument voor de eerste lijn.

MMSE en CCD

De veelgebruikte Mini-Mental State Examination (MMSE) geeft bij laagopgeleide patiënten te veel foutpositieve uitslagen.161718 De NHG-Standaard Dementie, die op dit moment wordt herzien, adviseert daarom patiënten die geen Nederlands spreken te verwijzen naar de tweede lijn voor verdere diagnostiek. Geheugenklinieken gebruiken de Cross-Culturele Dementiescreeningstest (CCD), maar de afname van deze test duurt ongeveer dertig minuten en voor de interpretatie is een psycholoog nodig. Dat maakt de CCD minder geschikt voor de eerste lijn.

Rudas

De Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) is een korte cognitieve test voor dementie die speciaal ontwikkeld is voor een laagopgeleide patiëntenpopulatie met verschillende culturele achtergronden [kader]. De RUDAS meet verschillende cognitieve functies en is vertaald en gevalideerd in diverse landen.192021222324 In een meta-analyse bleek de voorspellende waarde van de RUDAS voor dementie vergelijkbaar met die van de MMSE.25

In een onderzoek naar de diagnostische nauwkeurigheid van de Nederlandse versie van de RUDAS en de MMSE in een Nederlandse migrantenpopulatie bleek de diagnostische nauwkeurigheid van de RUDAS minimaal even goed als die van de MMSE. De RUDAS bleek een valide test voor dementie en MCI, met een sensitiviteit en specificiteit van beide 74% voor het onderscheid tussen patiënten zonder cognitieve stoornissen en patiënten met MCI of dementie.26 Omdat het opleidingsniveau de score niet beïnvloedt, is de RUDAS voor laagopgeleide patiënten geschikter dan de MMSE. De RUDAS kan dus, net als de MMSE, bijdragen aan een diagnose ‘dementie’ en de aanzet geven tot aanvullend (neuropsychologisch) onderzoek op bijvoorbeeld een geheugenpolikliniek. Van september 2017 tot september 2018 hebben wij de toepasbaarheid en bruikbaarheid van de RUDAS onderzocht in negen huisartsenpraktijken in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht (trialnummer NL6280). De deelnemende artsen volgden vooraf een geaccrediteerde nascholing over dementie bij migranten en afname van de RUDAS. Bij in totaal dertig patiënten van voornamelijk Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst werd de RUDAS afgenomen, in zeven praktijken door de praktijkondersteuner en in twee praktijken door de huisarts. Bij 24 deelnemers werd een (informele) tolk gebruikt. De afnametijd was gemiddeld 25 minuten (uitersten 10-45 minuten). De testafnemers moesten wel wennen, maar de afname verliep over het algemeen goed en na afloop waren zij enthousiast. Ook de patiënten en hun familie oordeelden positief over de test. Bij twee patiënten verliep de afname moeilijk, eenmaal door hemiplegie en eenmaal door vermoedelijk gevorderde dementie. De interpretatie was voor de meeste testafnemers geen probleem. Knelpunten waren dat het soms lang duurde voordat de patiënt begreep wat de bedoeling was en dat de patiënt soms geholpen werd door de tolk.

Iqcode

Naast de RUDAS is het raadzaam om familieleden te vragen hoe zij het cognitief functioneren van de patiënt beoordelen. Een gestandaardiseerd instrument daarvoor is de Informant Questionnaire for Dementia Screening in the Elderly (IQCODE) [kader].27 De informant beoordeelt de cognitieve achteruitgang van de patiënt in de afgelopen tien jaar, bijvoorbeeld op het gebied van geheugen en planning. De IQCODE is geschikt voor patiënten met een migratieachtergrond, ook als zij laaggeletterd zijn.28 Op dit moment onderzoeken wij de optimale afkapwaarde van de IQCODE bij migranten.

Beschouwing

Een tijdige diagnose ‘dementie’ leidt tot betere zorg, zowel voor de patiënt als voor de mantelzorger.29 Een belangrijk knelpunt in de huidige dementiezorg voor patiënten met een niet-westerse migratieachtergrond is echter dat de MMSE niet zonder meer toepasbaar is. De RUDAS is voor deze groep een goed en gevalideerd alternatief.

De prevalentie van dementie in groepen met een migratieachtergrond is hoger dan bij autochtone Nederlanders

Met RUDAS en IQCODE beschikt de huisarts over twee goede en gemakkelijke screeningsinstrumenten voor dementie bij patiënten met een niet-westerse migratieachtergrond. Bij een positieve uitslag kan met de patiënt worden overlegd over verwijzing naar de tweede lijn voor aanvullende diagnostiek. Maar goede diagnostiek alleen is niet genoeg. Om het groeiende aantal dementen met een migratieachtergrond goed op te vangen is meer nodig, bijvoorbeeld voldoende geschoolde zorgverleners en voldoende cultuursensitieve zorgvoorzieningen. En die zijn er nog niet.