Een boekje brengt verbetering

Inleiding

Koorts is de meest voorkomende reden waarom kinderen naar de huisarts gaan. De oorzaak is meestal een onschuldige virusinfectie, maar veel kinderen krijgen toch antibiotica voorgeschreven.123 Op de huisartsenpost (HAP) ziet men kinderen met koorts aanzienlijk vaker dan in de dagpraktijk, onder andere omdat ouders overdag werken en omdat koorts in de vroege avond stijgt.4 Maar liefst een derde van alle contacten met kinderen op de HAP heeft te maken met koorts.2

Maar liefst een derde van alle contacten met kinderen op de HAP heeft te maken met koorts

Wanneer een ouder de HAP belt omdat zijn of haar kind koorts heeft, krijgen zeven van de tien kinderen een fysiek consult. Vervolgens verlaat een kwart tot een derde de spreekkamer met antibiotica, terwijl uit onderzoek blijkt dat waarschijnlijk slechts één op de twintig kinderen daadwerkelijk antibiotica nodig heeft.25 Koorts bij kinderen vergroot op die manier de werklast op de HAP én het aantal onterechte antibioticavoorschriften.

Huisartsen hebben het gevoel dat ouders antibiotica wensen, terwijl ouders vooral geruststelling verwachten, in de vorm van een lichamelijk onderzoek.67 Wat ook meespeelt, is dat huisartsen absoluut willen vermijden dat ze die ene ernstige diagnose over het hoofd zien. Dat geldt des te sterker op de HAP, waar kind en ouders meestal niet bekend zijn en waar de werkdruk toch al hoog is. Ouders van hun kant zijn op zoek naar betrouwbare zelfzorgadviezen en naar informatie over het natuurlijke beloop en specifieke alarmsymptomen. Op de HAP is er weinig tijd om daar uitgebreid op in te gaan.67

Wij ontwikkelden een voorlichtingsboekje met een ‘stoplichtsysteem’, dat huisartsen op de HAP kunnen gebruiken bij de voorlichting aan ouders van kinderen met koorts. We evalueerden het effect van dit boekje op het aantal voorschriften voor antibiotica, medicatie in het algemeen, (her)consulten en tevredenheid.8

Methode

Opzet, deelnemers en uitkomstmaten

Dit clustergerandomiseerde interventieonderzoek vond plaats op twintig HAP’s verspreid over Nederland. Tien HAP’s leverden gebruikelijke zorg, op de andere tien konden de huisartsen het voorlichtingsboekje tussen november 2015 en juni 2016 gebruiken in koortsgerelateerde consulten bij kinderen van 3 maanden tot 12 jaar.

De primaire uitkomstmaat waren antibioticavoorschriften tijdens het consult; secundaire uitkomstmaten waren (her-)consulten op de HAP, antibioticavoorschriften tijdens herconsulten, voorschriften voor andere medicatie dan antibiotica en verwijzing naar de tweede lijn.

De gecodeerde gegevens werden automatisch verzameld via Call Manager® van Labelsoft, een applicatie die de meeste HAP’s gebruiken. Iedere keer dat de huisarts een kind zag van 12 jaar of jonger, stelde het systeem de vraag: ‘Had dit kind koorts (thuis of op de HAP)?’ We verzamelden ook de ICPC-codes om de reden van het consult in kaart te brengen. Naast deze automatische registratie namen we ouders steekproefsgewijs een telefonisch semigestructureerd interview af, waarin we vroegen naar andere secundaire uitkomstmaten.

De interventie

Het voorlichtingsboekje [figuur 1] werd in een aantal stappen ontwikkeld op basis van een landelijk vragenlijstonderzoek onder ouders van jonge kinderen,9 focusgroepen en semigestructureerde interviews met huisartsen,7 ouders6 en triagisten, en uitgebreid literatuuronderzoek.10 Het bevatte de volgende secties:

• een stoplichtsysteem voor koorts bij kinderen in het algemeen en voor specifieke infectieklachten zoals hoest, keelpijn, oorpijn, buikpijn, braken en diarree, waarin gedrag en symptomen die de ouders zelf konden observeren werden gekoppeld aan adviezen in oplopende urgentie [figuur 2];

• informatie over de voor- en nadelen van antibiotica;

• een overzicht van de gemiddelde duur van de meest voorkomende infectieklachten;

• een doseringsschema voor paracetamol;

• advies over koortsconvulsies en huiduitslag.

Figuur 1 | Het boekje ‘Mijn kind heeft koorts’

De bedoeling van dit boekje was aan het eind van een consult uitleg, discussie en communicatie tussen de huisarts en ouders te faciliteren. De huisarts kon specifieke symptomen en vragen van ouders aanvinken, de uitleg daarop toespitsen en eventuele aanvullende vragen daarover beantwoorden.

Statistische analyse

We gebruikten SPSS 21.0 en voerden een multilevel logistische regressieanalyse uit met MLwiN versie 2.22, waarbij we corrigeerden voor de clustering en voor geslacht, leeftijd en sociaaleconomische status (SES). Door de wijze van dataverzameling hadden we geen inzage in de mate van ziekzijn en overige comorbiditeit.

Als extra analyse naast de gebruikelijke analyses voerden we een complier-adjusted causal effect (CACE)-analyse uit, waarin we de controleconditie vergeleken met daadwerkelijk gebruik van het boekje, in plaats van met louter toegang tot het boekje.811 Zie het originele artikel voor een uitgebreidere beschrijving.12

Resultaten

Gedurende de inclusieperiode van 6 maanden hadden op de twintig deelnemende HAP’s 106.014 contacten betrekking op een kind, en daarvan was 36,1% koortsgerelateerd. Van de telefonische contacten resulteerde 77,3% in een consult met een huisarts. De 3518 huisartsen (73 tot 273 per HAP) includeerden in totaal 25.355 kinderen [tabel 1].

Het boekje werd gebruikt in 3407 van de 11.945 consulten in de interventiegroep (28,5%, uitersten per HAP 23,1 tot 38,5%). Ten opzichte van de controlegroep was er geen significant verschil in antibioticavoorschriften (23,5 versus 25,2%; OR 0,90; 95%-BI 0,79 tot 1,02) [tabel 2]. Het meest voorgeschreven werd amoxicilline, 76,1% van alle antibioticavoorschriften.

In de interventiegroep werd in totaal minder medicatie voorgeschreven dan in de controlegroep (OR 0,87; 95%-BI 0,77 tot 0,97). Na antibiotica werden xylomethazoline, salbutamol en ibuprofen het meest voorgeschreven. Correctie voor geslacht, leeftijd en sociaaleconomische status maakte geen verschil. Gemiddelde antibioticavoorschrijfpercentages varieerden zoals verwacht tussen de drie meest voorkomende ICPC-codes [tabel 3], hiervoor werd gecorrigeerd.

Gecorrigeerd voor daadwerkelijk gebruik van het boekje vonden we een significante afname in het aantal antibioticavoorschriften in vergelijking met de controlegroep: 21,9 versus 25,2%. In de per-protocolanalyse was de OR 0,83 (95%-BI 0,74 tot 0,94). In de CACE-analyse was de OR voor antibioticavoorschriften 0,71 (95%-BI 0,63 tot 0,79) en voor alle medicatievoorschriften 0,62 (95%-BI 0,57 tot 0,69).12

De steekproef die deelnam aan het telefonische interview (n = 553) was vergelijkbaar met de totale populatie ouders. In de controlegroep gaf 2,8% aan dat zij schriftelijke informatie hadden ontvangen van de huisarts of naar een website waren verwezen. Van de ouders gaf 23,5% aan dat zij voorafgaand aan het bezoek op de HAP al bij hun eigen huisarts waren geweest. Ouders waren tevreden, we vonden hierbij geen verschil tussen beide groepen [tabel 4]. Wel waren de ouders bij wie het voorlichtingsboekje was gebruikt minder geneigd om de HAP te consulteren bij soortgelijke toekomstige klachten (intentie tot terugkomen voor dezelfde klachten van 75,6 versus 84,4% van de ouders in controlegroep, OR 0,55; 95%-BI 0,35 tot 0,85).

Beschouwing

De huisartsen die tijdens hun diensten op de HAP beschikten over het voorlichtingsboekje voor kinderen met koorts, gebruikten het in circa één op de drie koortsgerelateerde consulten. Dat het boekje beschikbaar was had op zichzelf geen effect op het aantal antibioticavoorschriften, maar artsen die het daadwerkelijk gebruikten, schreven minder antibiotica voor en minder medicatie in het algemeen. Op ouders had gebruik van het boekje het effect dat ze – naar eigen zeggen – voortaan minder snel een HAP zouden inroepen voor dezelfde klachten.

De huisarts kon specifieke symptomen en vragen aanvinken in het boekje en de uitleg daarop toespitsen

Sterke punten

Dit onderzoek is de grootste trial ooit uitgevoerd op HAP’s. De inclusie van meer dan 25.000 kinderen in korte tijd benadrukt nogmaals hoeveel kinderen met koorts de HAP’s bezoeken. Uiteindelijk includeerden meer dan 3500 huisartsen minimaal één patiënt in dit onderzoek.

We kozen voor een clustergerandomiseerde onderzoeksopzet om het risico op contaminatie zo laag mogelijk te houden – bij individuele randomisatie zou een huisarts het boekje immers ook kunnen gebruiken in de controleconditie.

Dat wij in deze tijd van internet en smartphone bewust hebben gekozen voor een papieren boekje had een aantal redenen. Ten eerste vroegen huisartsen erom tijdens het vooronderzoek; het voorkomt logistieke problemen bij eventueel printen. Verder is uit onderzoek gebleken dat informatiemateriaal met een heldere en aantrekkelijke lay-out vaker daadwerkelijk wordt gebruikt. Thuisarts.nl heeft inmiddels een centrale plek in en buiten de spreekkamer, maar in onze controleconditie kregen de ouders in slechts 2% van de consulten enig informatiemateriaal of een verwijzing naar internet mee. Dit terwijl de pagina ‘Mijn kind heeft koorts’ op Thuisarts.nl een van de meest bezochte pagina’s is, met 184.970 bezoeken in zes maanden tijd.13 Zelfs bij een veelvoorkomende aandoening als koorts bij kinderen is schriftelijke voorlichting of verwijzen naar een website daarom geen ‘gebruikelijke zorg’. Toch is voorlichting over zelfzorg en alarmsignalen onmisbaar; de helft van de ouders weet bijvoorbeeld niet dat antibiotica geen zin hebben bij een virusinfectie [kader].

Beperkingen

Omdat het onderzoek een pragmatische opzet had, stelden we het gebruik van de boekjes niet verplicht en kregen de huisartsen geen training in het gebruik ervan. Bij grootschalige implementatie zal dat immers ook niet mogelijk zijn. Waarschijnlijk is dit een van de belangrijkste redenen dat het gevonden effect niet groter was. De twee belangrijkste redenen dat huisartsen het boekje niet gebruikten op de HAP, waren dat ze het vergaten of dat ze de boekjes meenamen naar de eigen praktijk en dat de voorraad in de spreekkamers daardoor op was. Het door ons gevonden effect zal daarmee wel in de buurt komen van het effect bij grootschalige implementatie. Dit wordt ondersteund door een recent overzicht van onderzoek naar voorlichting bij bovensteluchtweginfecties, dat adviseert specifieke training of extra instructies voortaan achterwege te laten om het niveau van bewijs na daadwerkelijke implementatie te verhogen.14

Vergelijking met ander onderzoek

In de consulten waarin het boekje werd gebruikt, werden significant minder antibioticavoorschriften uitgegeven dan in de controleconditie (21,9 versus 25,2%). Een eerder Brits onderzoek liet eveneens zien dat een voorlichtingsboekje voor kinderen met een bovensteluchtweginfectie het aantal antibioticavoorschriften verminderde en onder ouders de intentie om terug te komen deed afnemen.15 In dit onderzoek werd het aantal recepten gehalveerd. Een vergelijkbaar Nederlands onderzoek vond een afname in het aantal antibioticavoorschriften van 33 naar 21%.16 Deze onderzoeken waren gericht op specifieke infecties, vonden plaats in de dagpraktijk en de deelnemende huisartsen kregen gerichte training. Aan het Britse onderzoek namen bovendien alleen kinderen deel van wie de ouders toestemming gaven.

Andere onderzoeken op dit gebied richtten zich voornamelijk op volwassenen en op specifieke symptomen zoals acute hoest.

Implicaties voor de praktijk

Onze bevindingen wijzen erop dat het belangrijk is dat HAP’s gaan nadenken over een combinatie van voorlichtingsboekjes met digitale informatie via Thuisarts.nl, met online nascholing voor de dienstdoende huisartsen en met bijvoorbeeld reminders in de vorm van posters. De vraag is of dat dan alleen moet gaan over koorts bij kinderen en niet meteen ook over digitale of schriftelijke informatie in het algemeen. In onze aanvullende analyse bleek dat kinderen bij wie het boekje werd gebruikt vergelijkbaar waren met kinderen bij wie het boekje niet werd gebruikt. Het enige verschil was dat het boekje vaker gebruikt leek te worden wanneer de huisarts niet een specifieke diagnose noteerde, maar koos voor de algemene ICPC-code A03 (koorts).

Conclusie

Het onderzochte boekje met stoplichtsystemen gericht op ouders van kinderen met koorts is goedkoop en direct toepasbaar. We vonden onvoldoende bewijs dat beschikbaar stellen van het boekje op zichzelf leidt tot minder antibioticavoorschriften, maar daadwerkelijk gebruik leidt wel degelijk tot minder antibioticavoorschriften. Bovendien geven ouders aan minder snel terug te komen voor dezelfde klachten.

SD = standaarddeviatie; ICPC = International Classification of Primary Care.

Cijfers zijn n (%), tenzij anders aangegeven.* 95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval. Verschillen ten opzichte van de controleconditie; statistisch significante verschillen (p ≤ 0,05) zijn vetgedrukt.† Complier-adjusted causal effect (CACE)-analyse voor antibioticavoorschriften: 95%-BI 0,71 (0,63 tot 0,79) tijdens inclusieconsult, 0,83 (0,75 tot 0,93) tijdens herconsult < 2 weken.‡ CACE-analyse voor alle medicatievoorschriften: OR 0,62; 95%-BI 0,57 tot 0,69.

* Aantal recepten per aantal consulten met de betreffende ICPC-code.

Cijfers zijn n (%), tenzij anders aangegeven. Statistisch significante verschillen (p < 0,05) zijn vetgedrukt. VAS = visuele analoge schaal van 1 (negatief) tot 10 (positief);IQR = interkwartielafstand.