Effecten van een interactieve PSA-keuzehulp

Inleiding

Veel huisartsen vragen zich af of ze nu wel of niet moeten testen op prostaatspecifiek antigeen (PSA). In de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen en in de patiëntenbrief op Thuisarts.nl wordt gewezen op het belang van shared decision making.12 Online keuzehulpen kunnen daarbij nuttig zijn. We weten dat deze keuzehulpen de kennis bij patiënten vergroten en het percentage mannen dat kiest voor het doen van een PSA-test verlagen.34 Er zijn ook aanwijzingen dat deze keuzehulpen de voorkeur voor ‘waakzaam wachten’ met 30% verhogen, vergeleken met het bekijken van websites.5

De interactieve website van de Option Grid ‘PSA-test: yes or no?’ bevat een tabel met veelgestelde vragen en antwoorden met betrekking tot de twee scenario’s van wel of niet testen. Deze helpt mannen bij het nemen van een beslissing die past bij hun persoonlijke situatie.6

Tot op heden is er echter beperkte informatie over de impact van een dergelijke online keuzehulp voor PSA-tests bij mannen die deze spontaan hebben gevonden, zonder dat ze er actief op zijn gewezen door bijvoorbeeld zorgverleners. Ons onderzoek heeft een drieledig doel: 1) het bepalen van de impact van een online keuzehulp voor PSA-tests op preferentieverschuiving, kennis en beslissingsconflicten; 2) achterhalen welke vragen en antwoorden samenhangen met een preferentieverschuiving; en 3) verkennen van mogelijke relaties tussen de genoemde uitkomsten.

Methode

We deden een cross-sectionele analyse van gegevens die we tussen 1 januari 2016 en 30 december 2017 hebben verzameld. De personen die de keuzehulp ‘PSA-test: yes or no’ gebruikten vonden deze door zelf op de Option Grid-website te zoeken op ‘PSA-test’. Mannen die de online keuzehulp niet afmaakten excludeerden we. De keuzehulp was tot maart 2018 in pdf- en in interactieve vorm beschikbaar op Optiongrid.org. Beide versies bevatten dezelfde informatie, maar de interactieve versie bood meer functionaliteit. Daardoor kon de patiënt de informatie bijvoorbeeld beter gebruiken tijdens een gesprek met zorgverleners en konden wij demografische gegevens verkrijgen.

Gebruikers gaven bij de start hun voorkeur aan (wel testen, niet testen of twijfel) en beantwoordden vragen over kennis en beslissingsconflicten. Vervolgens kregen ze tien veelgestelde vragen aangeboden die evidence-based informatie bevatten over de PSA-test, en de risico’s en bijwerkingen van prostaatbiopten en prostaatkankerbehandelingen. Telkens nadat gebruikers een antwoord hadden gegeven op een vraag, gaven ze hun voorkeur aan met betrekking tot PSA-screening. Op het einde gaven ze hun definitieve voorkeur aan en beantwoordden ze opnieuw vragen over kennis en beslissingsconflicten.

De kennisvragen bevatten vijf goed-of-fout-vragen, waarbij een score van 5 het maximale resultaat is. De vragen waren ontwikkeld op basis van de informatie uit de keuzehulp. Deze vragen hielpen ons om te bepalen of de gebruiker de inhoud had begrepen en nieuwe dingen had geleerd. Om beslissingsconflicten te beoordelen gebruikten we het gevalideerde SURE-instrument (Sure of myself; Understand information; Risk-benefit ratio; Encouragement). Een score van minder dan 4 betekent dat een gebruiker klinisch significante beslissingsconflicten ervaart.7

We gebruikten de McNemar-test om te bepalen of de voorkeur significant is verschoven na het gebruik van de keuzehulp. We voerden ook een multinomiale regressieanalyse uit om te bepalen welke veelgestelde vragen gerelateerd waren aan de verschuiving in voorkeur. Met gepaarde toetsen vergeleken we veranderingen in kennis en conflictscores voor beslissingen. Chi-kwadraattoetsen moesten mogelijke relaties tussen kennis, beslissingsconflicten en voorkeursverschuiving aan het licht brengen.

Resultaten

In totaal voltooiden 186 van de 467 gebruikers de keuzehulp. Na exclusie van 22 vrouwen bleven 164 mannen over. De meerderheid (54%) was tussen de 45 tot 64 jaar en blank (70%), en woonde in Noord-Amerika (53%) of Europa (36%).

Aan de start van de keuzehulp koos 74% voor het doen van de PSA-test, maar dat percentage daalde tot 29% na het voltooien van de keuzehulp (p < 0,001). [Figuur 1] illustreert de daling van het aantal gebruikers die een PSA-test wilden doen, na de antwoorden op iedere veelgestelde vraag.

Figuur 1 | Het percentage gebruikers en hun voorkeuren na het lezen van de antwoorden op elke veelgestelde vraag

^{Op de x-as staan de nummers van de tien veelgestelde vragen, waarbij bij 1 de score staat na de antwoorden op de eerste vraag en bij 10 de score staat na het geven van de antwoorden op alle tien vragen.}

Drie veelgestelde vragen hielden verband met een voorkeursverschuiving naar ‘niet testen’, namelijk vraag 1 (p = 0,002), vraag 3 (p = 0,01) en vraag 7 (p = 0,01). Bij vraag 1 werd de gebruikers verteld dat PSA een bloedtest is die het antigeengehalte in het bloed uit de prostaat meet. Bij vraag 3 leerden de gebruikers dat 30% van de mannen met een hoog PSA prostaatkanker hebben, maar dat ontstekingen en infecties het PSA ook verhogen. Bij vraag 7 werd uitgelegd dat de PSA-test geen agressieve vorm van prostaatkanker kan achterhalen en dat er voor meer informatie biopsieën nodig zijn.

Nadat de patiënten de keuzehulp hadden bekeken was hun kennis significant toegenomen (p < 0,001) en was het beslissingsconflict significant verminderd (p < 0, 001). We vonden geen verband tussen de voorkeursverschuiving en de toegenomen kennis (p = 0,45), tussen voorkeursverschuiving en afgenomen beslissingsconflicten (p = 0,29) en tussen toegenomen kennis en afgenomen beslissingsconflicten (p = 0,85).

Beschouwing

Door de informatie in de interactieve online PSA Option Grid verschoof de voorkeur van gebruikers naar ‘niet testen’. Daarbij was vooral de volgende informatie van belang: 1) het feit dat 30% van de mannen met een sterk verhoogd PSA prostaatkanker hebben, maar dat ontstekingen en infecties het PSA ook verhogen, en 2) dat de PSA-test geen agressieve vorm van prostaatkanker kon achterhalen en dat er biopsieën nodig waren voor meer informatie. Tot slot stelden we vast dat de keuzehulp de kennis over de PSA-test vergrootte en het beslissingsconflict verkleinde.

Conclusie

De resultaten uit ons onderzoek ondersteunen het belang dat de NHG-Standaard en Thuisarts.nl hechten aan gezamenlijke besluitvorming rond PSA-tests. Het is goed om te weten dat patiënten daarbij ook zelf op zoek gaan naar informatie uit wereldwijde bronnen.