Zalf of crème? De behandeling van eczeem

Inleiding

Eczeem is een veelvoorkomend probleem in de huisartsenpraktijk. De prevalentie van seborroïsch, constitutioneel en contacteczeem samen is 198 per 1000 patiënten per jaar.1 Eczeem is chronisch, moeilijk te behandelen, recidiveert vaak en is hinderlijk voor de patiënt.23

De richtlijnen adviseren de acute fase te behandelen met lokale corticosteroïden.45 De sterkteklasse van het steroïd wordt dan stapsgewijs verhoogd bij matig eczeem en stapsgewijs verlaagd bij ernstig eczeem. Daarnaast is het belangrijk dagelijks een indifferent onderhoudsmiddel te gebruiken om de huid te hydrateren, te beschermen en te herstellen.68 Verder moet de patiënt goed geïnformeerd worden over correcte toepassing van de gebruikte middelen en over contact met water en zeep.6911

Steroïden en indifferente onderhoudsmiddelen zijn beschikbaar als emulsie of crème (waterige basis), als vetcrème of als zalf (> 80% vet).12 Zalven zijn het beste voor de droge huid. Doordat zalven occlusief zijn, houden ze vocht beter vast in de huid en worden werkzame bestanddelen zoals corticosteroïden beter opgenomen dan vanuit een crème of emulsie.1315 Zalven verhogen dus de biologische beschikbaarheid en daardoor kan een lagere steroïdklasse worden toegepast.1617 Toch schrijven huisartsen bij voorkeur crèmes voor, want deze zijn gemakkelijker te gebruiken en daardoor beter voor de therapietrouw.18

Wij onderzochten het volgende:

1. welke klassen corticosteroïden schrijven Nederlandse huisartsen voor bij eczeem en in welke substanties?
2. welke substanties schrijven ze voor als indifferente onderhoudsmiddelen?
3. passen ze stapsgewijze verhoging of verlaging van de steroïdklasse toe?
4. welke adviezen geven ze de patiënt?

Methode

Design, patiënten en data

In de database van het Julius Huisartsen Netwerk, die alle elektronische patiëntendossiers bevat van 23 huisartsenpraktijken in de regio Utrecht, selecteerden we uit het jaar 2014 willekeurig 200 patiënten met seborroïsch eczeem, 200 met constitutioneel eczeem en 200 met contacteczeem.19 We selecteerden dossiers waarin de ICPC-codes S86 (seborroïsch eczeem/roos), S87 (constitutioneel eczeem) of S88 (contact-eczeem/ander eczeem) geregistreerd waren, en verzamelden verdere eczeemgerelateerde informatie over de betreffende patiënten tot 1 januari 2017. We extraheerden hun leeftijd, geslacht, het aantal consulten, de generieke namen van voorgeschreven medicatie (steroïden, onderhoudsbehandeling, antimycotica) en de uitleg en adviezen die in het dossier waren vastgelegd.

We keken of de huisarts de steroïdklasse in deze drie jaar had verhoogd of verlaagd, of de substantie had gewijzigd, en welke combinaties van middelen waren voorgeschreven. We analyseerden de uitkomsten per type eczeem en per leeftijdsgroep (kinderen < 18 jaar en volwassenen ≥ 18 jaar).

Analyse

We voerden de (statistische) analyse uit met SPSS 24.0 en Microsoft Excel. We analyseerden verschillen tussen de leeftijdsgroepen in nominale en ordinale variabelen met de chikwadraattoets en berekenden oddsratio’s (OR) met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI). Een p-waarde < 0,05 beschouwden we als statistisch significant.

In de vrije tekst onderscheidden we algemene adviezen (geruststelling, uitleg over het chronische karakter, afwachtend beleid en te verwachten verbeteringen, wijzen op Thuisarts.nl, adviezen om niet elke dag, niet te heet en met minder zeep te douchen en niet te krabben), adviezen over het gebruik van corticosteroïden (duur, locatie, frequentie, hoeveelheid, verlaging van de steroïdklasse, bescherming tegen de zon), adviezen over onderhoudsmiddelen (de huid vet houden), follow-up (nieuwe afspraak inplannen, terugkomen als verbetering uitblijft) en eventuele verwijzing.

Resultaten

Van 21 patiënten (3,5%) waren de gegevens onvolledig, de overige 579 patiënten includeerden we in de analyses [tabel 1]. Patiënten met constitutioneel eczeem bezochten hun huisarts het vaakst: gedurende de onderzoeksperiode hadden zij gemiddeld 4,7 consulten tegenover patiënten met seborroïsch eczeem 4,4 en patiënten met contacteczeem 3,9.

Voorgeschreven middelen

Tussen 2014 en 2017 werden in totaal 2608 recepten voor eczeem uitgeschreven, gemiddeld 1,5 per patiënt per jaar. Patiënten met constitutioneel eczeem kregen het vaakst een recept en ook het vaakst een corticosteroïd [tabel 2]. Aan volwassenen met constitutioneel en contacteczeem werd significant vaker een corticosteroïd van klasse 3 of 4 voorgeschreven dan aan kinderen (OR resp. 2,1 (95%-BI 1,4 tot 3,1) en 5,2 (95%-BI 2,2 tot 12,5)), maar kinderen met constitutioneel eczeem kregen vaker een corticosteroïd van klasse 3 of 4 naarmate ze ouder waren (4% voor kinderen van 0-2 jaar, 29% voor kinderen van 12-18 jaar). Over het algemeen kregen kinderen vaker een onderhoudsmiddel en volwassenen vaker een combinatie van een corticosteroïd met een antimycoticum.

Tijdens de acute fase verdienen corticosteroïden in een vette basis de voorkeur

De [figuur] laat zien welke substanties de huisartsen voorschreven. Corticosteroïden werden meestal voorgeschreven als crème of emulsie (55%), onderhoudsmiddelen het vaakst als vetcrème of zalf (86%).

Figuur | Aantallen recepten voor corticosteroïden en indiferente onderhoudsmiddelen, onderscheiden naar substantie (zalf, vetcrème, emulsie of crème)

[Tabel 3] laat zien aan welke patiënten de huisartsen welke middelen voorschreven: 41% kreeg alleen een corticosteroïd, 5% alleen een onderhoudsmiddel en 43% kreeg zowel een corticosteroïd als een indifferent onderhoudsmiddel. Patiënten met constitutioneel eczeem kregen het vaakst de combinatie (63%).

Een duidelijk beleid van stapsgewijze verhoging of verlaging van de steroïdklasse was zelden waarneembaar. Meestal ontving de patiënt slechts eenmaal een recept of werd dat herhaald met een steroïd van dezelfde klasse. Ook voor de onderhoudsmiddelen ontving de overgrote meerderheid slechts eenmaal een recept of bij herhaling dezelfde substantie. Bij slechts 7% van de patiënten werd de substantie veranderd (data niet getoond).

Adviezen en verwijzing

Kinderen kregen significant vaker algemene adviezen en adviezen over het gebruik van de middelen dan volwassenen [tabel 4]. De huisartsen hadden aan 23% van de volwassenen en aan 27% van de kinderen minstens eenmaal een vervolgafspraak aangeboden of geadviseerd terug te komen bij onvoldoende verbetering. In 7% van de dossiers was een (overweging tot) verwijzing naar een dermatoloog of kinderarts geregistreerd. In de helft van de dossiers van volwassenen bevatte de vrije tekst geen enkel advies.

Beschouwing

De patiënten in dit dossieronderzoek consulteerden hun huisarts gemiddeld meer dan eenmaal per jaar vanwege eczeem. Corticosteroïden werden het vaakst voorgeschreven. In 55% van de gevallen gebeurde dat als crème of emulsie. Indifferende onderhoudsmiddelen werden meestal voorgeschreven als vetcrème of zalf.

De overgrote meerderheid van de patiënten leek stabiel; we zagen weinig aanpassingen van de steroïdklasse of de substantie. Voor zover uitleg of advies geregistreerd werd, ging die meestal over de voorgeschreven medicatie.

Onze bevinding dat corticosteroïden in de eerste lijn voornamelijk als crème worden voorgeschreven, werd bevestigd in een Australisch onderzoek, dat uitkwam op 58%.20 In ons onderzoek werden de hogere steroïdklassen minder vaak voorgeschreven aan kinderen. Een mogelijke reden is dat de (ouders van de) patiënt afkerig (zijn) is van corticosteroïden (‘corticofobie’). In diverse onderzoeken is gebleken dat corticofobie bij 21 tot 73% van de patiënten een rol speelt.2122 In ander onderzoek bleek dat slechts een minderheid van de patiënten enige kennis had van de verschillende klassen corticosteroïden en de bijbehorende (soms geringe) kans op bijwerkingen.23 Adequate informatie kan helpen corticofobie te voorkomen en de therapietrouw te verbeteren.

Sterke punten en beperkingen

In dit dossieronderzoek is voor het eerst specifiek gekeken welke substanties huisartsen voorschrijven bij eczeem en niet alleen naar de ATC-codes van de voorgeschreven middelen. Daarbij hebben we het beleid bij de betrokken patiënten gevolgd over een periode van drie jaar, wat nuttige informatie oplevert voor het optimaliseren van behandelingsstrategieën.

Een beperking is dat de dossiers in de onderzochte periode niet noodzakelijkerwijs informatie bevatten over de behandeling direct na het stellen van de diagnose. Daardoor konden we niet vaststellen of de steroïdenklasse wel stapsgewijs verhoogd of verlaagd was in het begin van de behandeling. Ook ontbrak informatie over de klinische presentatie, zodat we ernst en type van de huidlaesies, en eventuele verslechteringen, niet konden achterhalen. Twee andere beperkingen zijn dat de huisartsen mogelijk niet alle adviezen hebben vastgelegd in de dossiers en dat onderhoudsmiddelen niet alleen op recept maar ook vrij verkrijgbaar zijn bij apotheek of drogist. Dat kan geleid hebben tot onderschatting van het aantal adviezen en gebruikte onderhoudsmiddelen.

Implicaties voor de praktijk

Vanwege het chronische en recidiverende karakter van eczeem is het van belang de huid in optimale conditie te houden. Uit een door ons uitgevoerd pilotonderzoek bleek dat Nederlandse huisartsen onvoldoende kennis hebben over de verschillen tussen crème, vetcrème en zalf en over de voor- en nadelen. Ze staan daarin niet alleen: ook Britse huisartsen zijn onzeker over het beleid bij eczeem omdat ze te weinig dermatologietraining krijgen.24

Vanwege het chronische en recidiverende karakter van eczeem is het van groot belang de huid in optimale conditie te houden

Onze belangrijkste aanbeveling is daarom: meer aandacht voor vette substanties bij de behandeling van eczeem. In de richtlijnen kan specifieke informatie opgenomen worden over de gunstige effecten van vettere substanties, zowel bij onderhoudsbehandeling als voor corticosteroïden. Vettere substanties maken het mogelijk corticosteroïden van een lagere klasse of minder lang voor te schrijven, wat vooral voor patiënten met ernstig of aanhoudend eczeem belangrijk is. Informeer de patiënt over de voordelen van vetcrèmes en zalven als onderhoudsmiddel boven crèmes op waterbasis. Deze informatie is nog niet te vinden op Thuisarts.nl.25

Conclusie

Huisartsen passen het behandelingsschema voor een patiënt met eczeem in het algemeen nauwelijks aan tijdens het beloop van de aandoening. Als onderhoudsbehandeling schrijven ze veelal vetcrèmes en zalven voor, wat adequaat is, maar bij corticosteroïden kiezen ze nog te vaak voor een waterhoudende substantie. Dit is voor verbetering vatbaar. Huisartsen, apothekers en patiënten moeten beter geïnformeerd worden over de voordelen van vette preparaten in de behandeling van eczeem.

Dankbetuiging

Wij danken de huisartsen die deelnemen aan het Julius Huisartsen Netwerk voor het delen van geanonimiseerde medische dossiergegevens. Julia Velikopolskaia wordt bedankt voor het extraheren van gegevens en voor het voorbereiden van de database.

Alle cijfers zijn n (%), behalve leeftijd (jaren). Totaalpercentages kunnen door afronding hoger of lager zijn dan 100%.

Alle cijfers zijn n (%), tenzij anders aangegeven.† Corticosteroïd en antimycoticum in één tube.

Patiënten kunnen tijdens een of meer consulten een of meer adviezen ontvangen hebben.