Fysiotherapie bij COPD helpt, maar blijft vaak onbenut

Er zijn in Nederland 600.000 mensen met chronic obstructive pulmonary disease (COPD), de incidentie is twee per 1000 in de algemene bevolking.1 Een gemiddelde huisartsenpraktijk heeft dus 72 COPD-patiënten en jaarlijks vier nieuwe diagnoses. Een aanzienlijk deel van de patiënten (37-68%) heeft ondanks farmacotherapie een matige tot ernstige ziektelast.2 Deze patiënten kunnen baat hebben bij inspanningstraining onder begeleiding van een fysiotherapeut.34 Longrevalidatie is bewezen effectief, maar wordt slechts weinig toegepast.56 In dit artikel bespreken wij de aangrijpingspunten voor en de aard van fysiotherapie bij COPD-patiënten, en bepleiten we betere en laagdrempeligere verwijsindicaties.

Aangrijpingspunten voor fysiotherapie bij copd

Fysiotherapie is geïndiceerd als COPD gevolgen heeft voor het fysieke functioneren. Fysiotherapie kan de ziektelast op drie punten verminderen: de fysieke capaciteit verbeteren, de fysieke activiteit verhogen en het adembewegingsapparaat optimaliseren [tabel 1].

Fysieke capaciteit: wat iemand kan

De fysieke capaciteit is het vermogen tot fysieke inspanning. Het gaat daarbij om het algemene inspanningsvermogen, de perifere en respiratoire spierfunctie en de statische en dynamische balans.7

Het algemene inspanningsvermogen wordt bepaald met een maximale inspanningstest op een fietsergometer of loopband, of met functionele inspanningstests zoals de zes-minutenwandeltest of de shuttle run test.8 Een verminderd inspanningsvermogen is nadelig voor de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen en schaadt de kwaliteit van leven.9

Het eenvoudige beweegadvies uit de NHG-Standaard COPD is niet effectief

De perifere spierfunctie kan worden vastgesteld door de kracht van de extensoren van het bovenbeen te bepalen met een handdynamometer, een globale indruk van de respiratoire spierfunctie is te verkrijgen met een monddrukmeter. Patiënten met matige COPD hebben vaak enig verlies van de perifere en respiratoire spierfunctie; als men deze kan optimaliseren vermindert de symptoomlast en verbetert het algemene inspanningsvermogen.1011

Statische en dynamische balans laten zich bepalen met de Berg Balance Scale of de Timed-Up-and-Go-test. Een slechte balans is een veel voorkomende klacht bij oudere COPD-patiënten,12 die het risico op vallen verhoogt en daarmee indirect ook de ziektelast.13

Fysieke capaciteit en fysieke activiteit zijn verschillende aangrijpingspunten

De fysieke capaciteit van COPD-patiënten kan worden verbeterd door een gestructureerde inspanningstraining onder begeleiding van een fysiotherapeut. Twee cochranereviews, een bij patiënten met stabiel COPD en een bij patiënten na een recente ziekenhuisopname vanwege een longaanval, laten zien dat zo’n training de symptomen, het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven verbetert en ook zorgt dat angst en depressie afnemen.414 De training kan individueel of in groepsverband plaatsvinden, in een eerstelijns praktijk of als onderdeel van een multidisciplinair revalidatieprogramma, en met of zonder psychologische ondersteuning of voorlichting. Ook Nederlands onderzoek in eerstelijns praktijken heeft dit uitgewezen; het wetenschappelijke bewijs is inmiddels zo sterk dat verder onderzoek overbodig is.4

Fysieke activiteit: wat iemand in het dagelijkse leven doet

Fysieke activiteit kan worden gedefinieerd als lichaamsbeweging ten gevolge van spiercontractie die resulteert in een toename van het energieverbruik.15 Met anamnese en vragenlijstonderzoek kan men een indruk krijgen van de fysieke activiteit van een patiënt, maar tegenwoordig geeft men de voorkeur aan activiteitenmonitors, die veel betrouwbaarder zijn.16 Veel COPD-patiënten proberen inspanning te vermijden omdat ze dan last krijgen van inspanningsafhankelijke symptomen zoals dyspneu en vermoeidheid, maar juist door dat vermijden krijgen ze eerder klachten en nemen de beperkingen toe. Steeds meer onderzoeken laten zien dat fysieke activiteit belangrijk is voor de ziektelast en de prognose: geringe fysieke activiteit is geassocieerd met een slechtere gezondheidstoestand, meer medisch zorggebruik en hoger overlijdensrisico, onafhankelijk van de ernst van de longfunctiestoornis.17 Behoud of herstel van fysieke activiteit is daarom een centraal doel in de behandeling van COPD.18

Inspanningstraining alleen is niet genoeg om het beweeggedrag te beïnvloeden en blijkt slechts een gering effect te hebben op de fysieke activiteit.1719 Uit onderzoek blijkt dat alleen een eenvoudige beweegadvies aangevuld met schriftelijke informatie, zoals in de NHG-Standaard COPD wordt aanbevolen, niet effectief is.20 Fysiotherapie die aanpassing van het (beweeg)gedrag benadrukt, blijkt de fysieke activiteit te kunnen verbeteren bij de personen die deelnamen aan het programma.2122 Een recente evaluatie van een twintig weken durend wandelprogramma voor mensen met COPD, analoog aan de Nationale Diabetes Challenge, laat zien dat deelnemende patiënten meer bewegen.23

Functioneren van het adembewegingsapparaat

Het adembewegingsapparaat, gevormd door de thorax, de buikwand en de ademspieren, is de vitale pomp van de ademhaling.24 Door luchtwegobstructie en elasticiteitsverlies van het longweefsel kan een hyperinflatiestand van de thorax ontstaan, met belangrijke gevolgen voor deze adempomp: de inspiratoire spierfunctie neemt af terwijl de ademarbeid, vooral tijdens fysieke inspanning, juist hoger wordt. Deze discrepantie draagt in belangrijke mate bij aan kortademigheid.25 Overmatige slijmproductie draagt bij aan de luchtwegobstructie en speelt een belangrijke rol in het ontstaan van de klachten.2627

Training van de ademspieren, toepassing van houdingen waarmee de inademspierfunctie kan worden ondersteund en ademhalingstechnieken tijdens inspanning, zoals pursed lips breathing, hebben een bewezen positief effect op de kortademigheid bij mensen met COPD.1128 Wanneer patiënten onvoldoende in staat zijn zelfstandig mucus op te hoesten, kan de fysiotherapeut geforceerde expiratietechnieken aanleren, zoals huffen en hoesten.29

Fysiotherapie op maat

Analyse van het fysiek functioneren

De fysieke activiteit blijkt slechts gedeeltelijk samen te hangen met de fysieke capaciteit,3031 zij wordt ook bepaald door omgevingsfactoren en psychosociale factoren.32 Binnen de ouderenzorg is recentelijk een conceptueel raamwerk voor de samenhang tussen fysieke capaciteit en fysieke activiteit geformuleerd,33 voortbouwend op eerdere theorievorming,7 dat praktisch is uitgewerkt in een kwadrantenmodel voor het fysiek functioneren bij COPD [figuur 1].34 Op basis van de zes-minutenwandeltest (fysieke capaciteit) en een stappenteller (fysieke activiteit) kan men de patiënt in een kwadrant plaatsen en vervolgens analyseren waarom dze zich daar bevindt. Zo krijgt men een genuanceerd beeld van het fysieke functioneren en wordt beweegzorg-op-maat mogelijk.34

Figuur 1 | Kwadrantenmodel van fysieke capaciteit (kunnen) versus fysieke activiteit (doen)34

Individueel trainingsprogramma

Om de fysiotherapeut in staat te stellen een individueel en voor de patiënt op maat trainingsprogramma op te stellen, stelt de richtlijn van de KNGF dat voorafgaand aan de training een maximale inspanningstest wordt verricht. Deze test levert informatie op over de mate van inspanningsbeperking, over eventuele afwijkingen van het hart (ritmestoornissen, ischemie) of de ventilatie (dynamische hyperinflatie, zuurstofdesaturatie) tijdens inspanning, en over psychologische en fysiologische factoren die de inspanning mogelijk beperken.38 Op basis van de maximale inspanningstest bepaalt de fysiotherapeut de vorm, de intensiteit en het type (duur of interval) van de trainingen, eventuele aanvullende trainingsmodaliteiten en (na een maximale fietstest) de adequate fietsbelasting.

De NHG-Standaard COPD adviseert ergometrie alleen bij patiënten met matig ernstige obstructie en relevante cardiovasculaire comorbiditeit.35 Vaak wordt deze niet herkend en het is van belang om naast nagaan van de voorgeschiedenis en de medicatie aanvullend onderzoek naar cardiovasculaire comorbiditeit te verrichten (bijvoorbeeld Pro-BNP en ECG).36 Bovendien, om de fysiotherapeut in staat te stellen te werken conform de KNGF richtlijn COPD zijn gegevens van een maximale inspanningstest een vereiste. Andere (submaximale) inspanningstests, zoals de zes-minutenwandeltest, geven bij driekwart van de COPD-patiënten een significante onder- of overschatting van het maximaal inspanningsvermogen, ook als men rekenkundige formules gebruikt. Zij zijn daarom niet geschikt voor dit doel.39

Het huidige herzieningsproces van de KNGF-richtlijn COPD zou een mooie aanleiding kunnen zijn om de discrepantie tussen de NHG-Standaard COPD en de KNGF richtlijn COPD te harmoniseren.

Verwijzing naar de fysiotherapeut

Nederlandse huisartsen verwijzen ongeveer een kwart van de COPD-patiënten die zij onder behandeling hebben naar de fysiotherapeut.40 Uit declaratiegegevens valt op te maken dat slechts 5% van de COPD-patiënten fysiotherapie krijgt.6 De oorzaak voor dit lage aantal verwijzingen is niet duidelijk.41 Mogelijk dat de kosten patiënten weerhouden. Tot eind 2018 stond COPD op de ‘chronische lijst’, wat inhield dat patiënten de eerste twintig sessies fysiotherapie zelf of uit hun aanvullende verzekering moesten betalen, maar vanwege de bewezen effectiviteit is fysiotherapie bij COPD per 1 januari 2019 opgenomen in de basisverzekering.42 Een punt van aandacht is nog wel dat de vergoeding gebaseerd is op de symptoomlast en het aantal longaanvallen in het afgelopen jaar [figuur 2]. Fysiotherapie bij mensen met COPD wordt vergoed voor GOLD-stadium II tot en met IV, maar het aantal behandelingen is gemaximeerd op basis van de categorie waarin de patiënt is ingedeeld [tabel 2]. Deze ‘ABCD-schaal’ is echter een onvoldoende maatstaf voor de fysieke toestand van de COPD-patiënt. Die kan beter worden bepaald aan de hand van de actuele fysieke capaciteit en de fysieke activiteit, zoals hierboven.

Figuur 2 | Schema voor de vergoeding van longrevalidatie binnen de basisverzekering voor COPD

^{mMRC = modifed Medical Research Council (score 2 komt overeen met score 3 op de MRC-schaal); CAT = COPD Assessment Test (score 10 komt overeen met score 1 op de Clinical COPD Questionnaire (CCQ).}

Een alternatieve verklaring kan zijn dat huisartsen COPD-patiënten die in aanmerking komen voor fysiotherapie in de eerste lijn of voor multidisciplinaire longrevalidatie, niet goed herkennen. Ook stelt de richtlijn van de KNGF dat er eerst een maximale inspanningstest nodig is, hetgeen een verwijzing naar de tweede lijn impliceert. Bij twijfel bestaat de mogelijkheid een patiënt naar een fysiotherapeut met specifieke deskundigheid op dit gebied te verwijzen ter beoordeling of er een indicatie is voor fysiotherapie.

Conclusie

Fysiotherapie in de eerste lijn en multidisciplinaire longrevalidatie zijn belangrijke interventieopties voor mensen met COPD om het fysiek functioneren te verbeteren. Zij worden in de klinische praktijk echter nog weinig toegepast. De financiële drempel voor COPD patiënten vanaf GOLD II voor verwijzing naar de fysiotherapeut is per 2019 komen te vervallen vanwege terugkeer van deze zorg in de basisverzekering. De auteurs bevelen huisartsen aan om in geval van twijfel over de indicatie voor fysiotherapie, COPD patiënten te verwijzen naar een fysiotherapeut met specifieke deskundigheid op dit gebied.