Persoonlijke behandeldoelen helpen bij medicatiebeoordelingen

Inleiding

Vanwege het toenemende aantal ouderen dat chronisch medicatie gebruikt, met het bijbehorende risico op bijwerkingen, worden medicatiebeoordelingen (MBO’s) de afgelopen jaren op steeds grotere schaal ingezet. 1 , 2 Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat MBO’s farmacotherapiegerelateerde problemen (FTP’s) kunnen verminderen, bijvoorbeeld onder- en overbehandeling. 3 - 7 Er zijn echter weinig onderzoeken die aantonen dat MBO’s klinische uitkomsten, zoals ziekenhuisopnamen of kwaliteit van leven, kunnen verbeteren. 3 , 4 , 8

Redenen hiervoor kunnen zijn dat MBO’s complexe en multifactoriële interventies zijn. De diversiteit aan FTP’s en interventies bij MBO’s maakt het lastig om een generieke uitkomstmaat te kiezen die geschikt is om de effecten te meten. 3 , 5 , 6 Daarnaast ligt de focus van de klassieke MBO’s vooral op het volgen van richtlijnen en niet zozeer op de gezondheidsklachten en persoonlijke wensen van ouderen. Het volgen van preventieve richtlijnen zal op de korte termijn vaak geen verbetering in de gezondheidstoestand laten zien. Mogelijk zijn MBO’s effectiever als ze zich meer richten op de gezondheidsklachten en persoonlijke wensen van ouderen.

Met goal attainment scaling (GAS), van oorsprong toegepast in de geestelijke gezondheidszorg en revalidatiegeneeskunde, kunnen we het behalen van persoonlijke doelen in complexe interventies meten. 9 In tegenstelling tot generieke uitkomstmaten, die dezelfde schaal gebruiken voor iedere patiënt, is GAS een geïndividualiseerde schaal die de baselinewaarde van een patiënt als referentie gebruikt. 9 Deze kan de progressie van een individuele patiënt bepalen en op populatieniveau het behalen van doelen binnen een groep meten. Mogelijk is deze schaal ook bruikbaar bij MBO’s. Er was nog geen onderzoek met GAS gedaan dat zich richt op persoonlijke doelen binnen MBO’s. 10 Het DREAMeR (Drug use Reconsidered in the Elderly using goal Attainment scales during Medication Review)-onderzoek was het eerste onderzoek dat gebruikmaakt van goal attainment scaling bij MBO’s [kader]. 11 , 12 Het doel van dit deelonderzoek van de interventiegroep van het DREAMeR-onderzoek was om te kijken 1) of het opstellen van persoonlijke doelen bij een MBO met behulp van GAS mogelijk is en 2) of GAS een geschikt instrument is om na een MBO bij ouderen met polyfarmacie te evalueren of doelen zijn behaald.

Methode

Dit deelonderzoek van het DREAMeR-onderzoek betreft een procesanalyse van de interventiegroep, waarin we 315 van de 629 geïncludeerde patiënten hebben gerandomiseerd. De interventiegroep kreeg een MBO uitgevoerd volgens de STRIP-methode, zoals beschreven in de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. 1 Tijdens het medicijngesprek tussen apotheker en patiënt lag de focus op de persoonlijke wensen, doelen en gezondheidsklachten. Vooraf ingevulde vragenlijsten over gezondheidsklachten vormden daarvoor de input. Aan het einde van het gesprek inventariseerden de deelnemers de belangrijkste problemen en zo mogelijk formuleerden ze een of meer doelen die samenhingen met gezondheid of medicatie. Huisarts en apotheker stelden samen het behandelplan op en bedachten interventies om alle FTP’s op te lossen. In de prioritering daarvan hielden ze rekening met de persoonlijke doelen van de ouderen. Tijdens twee evaluatiemomenten keken de deelnemers wat het effect was van eventuele medicatiewijzigingen en stelden ze zo nodig het behandelplan bij.

Bij het opstellen van een SMART-geformuleerde GAS konden de zorgverleners gebruikmaken van een database met de vijftig meest voorkomende doelen en kregen ze ondersteuning van een helpdesk. De gebruikte GAS was een zespuntsschaal van -3 (achteruitgang) tot +2 (veel meer dan het doel behaald). Voorbeelden van doelen die werden gemeten met deze schaal staan in [tabel 1] weergegeven. 13 Voor elk persoon en voor elk doel wordt deze schaal individueel ingevuld. Na drie en zes maanden evalueerden onafhankelijke onderzoeksassistenten de doelen via telefonische interviews.

Primaire uitkomstmaten waren het percentage ouderen met minimaal één doel, en het behalen van doelen, die na drie en zes maanden werden gemeten met GAS-scores. Secundaire uitkomsten waren het aantal en type doelen, en het aantal en type FTP’s, onderverdeeld in GAS-gerelateerde FTP’s en overige FTP’s (vaak gebaseerd op richtlijnen). De implementatiegraad bij de FTP’s definieerden we als het percentage aanbevelingen dat deels (bijvoorbeeld dosiswijziging in plaats van stoppen met het geneesmiddel) of volledig werd doorgevoerd.

Resultaten

Van de 315 geïncludeerde ouderen in de interventiegroep rondden 294 het onderzoek af (93%). De mediane leeftijd was 80 (interkwartielspreiding 76 tot 84), 56% was vrouw en het mediane aantal geneesmiddelen in gebruik was 9 (interkwartielspreiding 7,5 tot 10,5). In totaal werkten 35 apotheken samen met 113 huisartsen.

De betrokken ouderen stelden 406 doelen op (gemiddelde 1,4 (sd 0,52)). Negentig procent van de ouderen was in staat om tijdens de MBO een of meer doelen op te stellen. De drie meest voorkomende doelen waren het verminderen van pijn, het reduceren van het aantal gebruikte pillen en het verbeteren van de mobiliteit [tabel 2]. Vaak kon hier iets aan gedaan worden met medicatie (denk aan bijwerkingen of onderbehandeling) of medische hulpmiddelen (zoals incontinentiemateriaal). De resultaten van de GAS-scores na drie en zes maanden zijn weergegeven in de [figuur]. Na zes maanden was 43% van de doelen behaald (score 0, 1, 2) en toonde 52% vooruitgang (score -1, 0, 1, 2).

Figuur | Scores van alle geëvalueerde goal attainment scales na drie en zes maanden

Het gemiddeld aantal FTP’s per patiënt was 5,8 (sd 2,1). Van 1751 FTP’s was 28% gerelateerd aan een doel en betrof 72% overige FTP’s, vaak gerelateerd aan richtlijnen. De verschillende typen FTP’s met bijbehorende implementatiegraad, onderverdeeld in GAS-gerelateerd of overig, zijn weergegeven in [tabel 3]. De implementatiegraad voor GAS-gerelateerde FTP’s was hoger dan die van overige FTP’s (81% versus 62%, p < 0,05).

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat bijna alle ouderen in staat zijn om tijdens een MBO samen met zorgverleners ten minste één persoonlijk doel te formuleren. De hogere implementatiegraad van de interventies die horen bij de FTP’s gerelateerd aan deze doelen wijst erop dat de focus van toekomstige MBO’s moet liggen op de belangrijkste gezondheidsproblemen bij ouderen. Daarnaast lijkt GAS tijdens MBO’s bruikbaar als uitkomstmaat voor het meten van het behalen van doelen. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de ouderen 43% van de doelen behalen en dat ze vooruitgang boeken op 52% van de doelen. De meest voorkomende doelen betroffen het verminderen van pijn en verbeteren van de mobiliteit, twee klachten die bij ouderen veel voorkomen. Ouderen willen ook vaak minder pillen gaan gebruiken, wat interessante aanknopingspunten biedt voor deprescribing - het afbouwen of stoppen van geneesmiddelen - een onderwerp dat steeds meer aandacht krijgt in de ouderenzorg. 14

Dit was het eerste onderzoek naar MBO’s waarbij GAS is gebruikt, waardoor vergelijking met vergelijkbare onderzoeken niet mogelijk is. Een belangrijke beperking van het gebruik van GAS blijft echter dat het moeilijk is om dit instrument toe te passen in een controlegroep, omdat het opstellen van doelen ook onderdeel is van de interventie. Hierdoor kunnen we niet met zekerheid concluderen dat een MBO tot het behalen van deze doelen leidt. De combinatie van GAS met generieke uitkomstmaten, zoals kwaliteit van leven, blijft essentieel in dit type onderzoek.

In het DREAMeR-onderzoek zijn naast de effecten op GAS, ook de effecten gemeten die MBO’s hebben op de kwaliteit van leven en de gezondheidsklachten die invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt. De EQ-5D liet na zes maanden geen verandering zien, maar de EQ-VAS en het aantal gezondheidsklachten veranderden wel ten opzichte van die in de controlegroep. 12 Daarnaast leek er een grote kans te zijn op kostenbesparing. 15 De combinatie van deze effecten met de resultaten uit dit onderzoek wijst erop dat een focus op de persoonlijke wensen en doelen tijdens MBO’s bij ouderen met polyfarmacie belangrijk is voor het verbeteren van de uitkomsten.

Conclusie

Ouderen zijn tijdens een MBO in staat om samen met zorgverleners persoonlijke gezondheidsdoelen op te stellen. Het formuleren van deze doelen helpt om de belangrijkste problemen voor ouderen rond hun medicatie te prioriteren. Goal attainment scaling helpt deze doelen meetbaar te maken.

* Alleen bij verbeteren van mobiliteit is sprake van een significante verandering tussen drie en zes maanden (p-waarde < 0,05), bij alle overige doelen niet.

Afkortingen: GAS = goal attainment scale; FTP = farmacotherapeutisch probleem.* p-waarde < 0,05.† ‘Overig’ betrof voornamelijk problemen waarbij laboratoriumcontrole nodig is (natrium, kalium, nierfunctie) en het bijwerken van het patiëntdossier.‡ ‘Geen FTP’ betrof voornamelijk problemen die niet direct te maken hadden met het geneesmiddelgebruik, maar met andere onderwerpen, zoals doelmatigheid, cognitie, eenzaamheid en toevoegen van medische hulpmiddelen, zoals incontinentiemateriaal.NB Van veertien deelnemers (4,8%) waren deze gegevens niet beschikbaar.