Pijnbestrijding bij kinderen met otitis media acuta

Inleiding

Oorpijn is een veelvoorkomend symptoom van otitis media acuta (OMA) en staat centraal in de ziektebeleving van kinderen met OMA en hun ouders.1 Internationale behandelrichtlijnen adviseren daarom goede pijnstilling voor alle kinderen met OMA, gedoseerd naar gewicht of leeftijd.234 Paracetamol is het medicijn van eerste keuze; bij onvoldoende verlichting kan ibuprofen gegeven worden in plaats van, of als toevoeging op, paracetamol.

In de praktijk blijken (huis)artsen echter niet altijd duidelijke adviezen over pijnstilling te geven.567 Ouders zijn bovendien vaak terughoudend in het doseren van pijnmedicatie.89 Hierdoor kunnen kinderen met OMA onnodig oorpijn houden, wat ertoe kan leiden dat ouders opnieuw op consult komen en huisartsen meer antibioticavoorschriften uitschrijven. De mechanismen die deze dagelijkse praktijk in stand houden zijn tot nu toe niet onderzocht en er is weinig onderzoek gedaan naar de ideeën van huisartsen en ouders over pijnbestrijding bij kinderen met OMA.

Wij ontwikkelden een scholing voor huisartsen die gericht is op het verbeteren van pijnbestrijding bij kinderen met OMA, en analyseerden de effectiviteit hiervan in een clustergerandomiseerd onderzoek.10 Parallel aan dit onderzoek voerden wij twee kwalitatieve interviewonderzoeken uit om de ideeën van huisartsen en ouders over pijnbestrijding bij kinderen met OMA te exploreren, en om te kijken welke mechanismen bijdragen aan de impact van de interventie.11

Methode

Tussen februari 2015 en mei 2018 voerden wij een clustergerandomiseerd onderzoek uit in 37 Nederlandse huisartsenpraktijken, waarin we een scholing voor huisartsen die is gericht op pijnbestrijding bij kinderen met OMA vergeleken met de huidige standaardzorg (het PIM-POM-onderzoek).10 De scholing [figuur] bestond uit een zogenaamde blended learning (online training en praktijkvisite door een arts-onderzoeker) die huisartsen leerde om pijnbestrijding aan de hand van een informatiefolder tot in detail te bespreken met de ouders én de pijnmedicatie ook voor te schrijven in een adequate dosering op basis van het gewicht van het kind.

Figuur | De onderdelen van de interventie

In twee parallelle onderzoeken selecteerden we via purposeful sampling respectievelijk huisartsen uit de interventiegroep en ouders uit beide onderzoeksarmen.1213 Bij purposeful sampling selecteren onderzoekers deelnemers op bepaalde kenmerken om een representatieve steekproef te realiseren. We selecteerden huisartsen en ouders op geslacht, leeftijd, interventiegroep en kwalificatie. Aanvullend selecteerden we huisartsen op basis van het aantal praktijkdagen en -kenmerken. We verwachtten dat tien tot twintig deelnemers voor elk onderzoek voldoende zouden zijn om saturatie te bereiken.1415

De arts-onderzoeker voerde alle interviews uit, na het verkrijgen van schriftelijke toestemming. Dat gebeurde aan de hand van interviewschema’s, die zijn gebaseerd op relevante literatuur en de expertise van leden uit onze multidisciplinaire onderzoeksgroep.1213 We interviewden de huisartsen in hun eigen praktijk. De ouders van kinderen die tussen november 2017 en mei 2018 aan het PIM-POM-onderzoek deelnamen, hebben we bij inclusie telefonisch benaderd met de vraag of ze wilden meedoen aan het interviewonderzoek. Wanneer ze toestemden, interviewden we ze thuis, binnen twee weken na inclusie.

Alle interviews namen we op en transcribeerden we woordelijk. De gegevens hebben we verzameld en thematisch geanalyseerd in een iteratief proces.1617 Twee onderzoekers lazen de eerste drie interviewtranscripten van beide onderzoeken afzonderlijk door en codeerden deze met open en axiale codering. Deze eerste codes en thema’s hebben we vervolgens met alle onderzoeksteamleden besproken, zodat we de interviewschema’s eventueel konden aanpassen, wat niet nodig bleek te zijn. Uiteindelijk hebben we alle interviews op dezelfde manier geanalyseerd. Alle teamleden hebben de volledige codebomen en thema’s gereviseerd om consensus te bereiken en de betrouwbaarheid van de interpretatie te verbeteren.18 We bleven gegevens verzamelen tot saturatie was bereikt.

Resultaten

Behandeling van OMA

In totaal interviewden we twaalf huisartsen en veertien ouders van dertien kinderen. Zie voor de kenmerken van de huisartsen en de ouders de oorspronkelijke publicatie. De [tabel] geeft de overkoepelende thema’s uit beide onderzoeken weer. Huisartsen gaven aan dat OMA vaak met hevige oorpijn gepaard gaat en wilden deze adequaat behandelen.

‘Ik vind het het allerbelangrijkste dat collega-huisartsen die oorpijn serieus nemen. Oorpijn bij een kind doet gewoon echt pijn, dus ze moeten pijnstillers geven.’ (huisarts 8)

Ouders die oorpijn bij hun kind herkenden hadden dezelfde wens, maar veel ouders gaven aan dat ze oorpijn en OMA juist moeilijk konden herkennen bij hun zieke kind.

‘… en het vervelende is dat het een paar dagen duurt voordat ik het in de gaten heb. Hij is al een tijdje vervelend; voordat hij echt koorts heeft en kan aangeven dat hij pijn heeft, zijn we al zeker twee dagen verder.’ (ouder 2)

Onzekerheid over de oorzaak van de klachten, het risico op het missen van ernstige ziekte en het ontbreken van specifieke kennis over zinvolle behandelopties, waaronder de toepassing van adequate pijnbestrijding (indien de OMA herkend werd), waren voor ouders de belangrijkste redenen om de huisarts te consulteren:

‘… om zeker te weten dat er wel een middenoorontsteking zit en of dat behandeld kan worden, zodat ze van de pijn af kan komen.’ (ouder 7)

Huisartsen gaven aan het gebruik van pijnmedicatie niet in detail te exploreren en te adviseren, ook als ouders zeiden dat ze hun kind reeds pijnstillers gaven. De interventie veranderde de manier waarop huisartsen het gebruik van pijnstillers onderzochten:

‘Ik vraag nu veel vaker hoe mensen het bestrijden. […] Dat je dus inderdaad vraagt: “Wat doe je nou? Hoe vaak geef je het en wat geef je dan? En doe je het wel of niet preventief?”’ (huisarts 3)

Interventie: meer nadruk op symptoombestrijding

De specifieke scholing bood huisartsen handvatten om meer nadruk te leggen op het bestrijden van symptomen met pijnmedicatie en niet zozeer op het behandelen van de infectie met antibiotica. Vooral de informatiefolder waardeerden ze, die ze ook geschikt vonden om het gebruik van pijnstillers uit te leggen bij niet aan OMA gerelateerde consulten.

‘Dus ik ben meer die vertaalslag gaan maken, denk ik, van de infectie behandelen en benoemen, naar meer het pijndeel; wat voor die ouders veel belangrijker is.’ (huisarts 5)

Ouders op hun beurt waardeerden het expliciete advies van huisartsen over pijnmedicatie en vonden behandeling met enkel pijnmedicatie acceptabel, mits de huisarts helder uitlegde waarom antibiotica niet nodig waren. De informatiefolder bood ouders de mogelijkheden thuis een en ander nog eens na te lezen, wat ze op prijs stelden.

‘Want ik had voorheen het idee dat pijnstilling niet genoeg zou zijn, en dat ik daarom als het te lang duurt ook antibiotica erbij wilde, en nu merk ik wel dat alleen pijnstilling ook al goed gaat, dat er ook verbetering is.’ (ouder 2)

De toepassing van ibuprofen als toevoeging aan paracetamol bij OMA was voor veel huisartsen nieuw, maar na de interventie bleven huisartsen gemengde gevoelens houden. Sommigen adviseerden wel ibuprofen, anderen waren zeer terughoudend.

‘Het [de interventie, auteurs] heeft mij wel over de streep getrokken om als een kind, dat ouders paracetamol hebben gegeven, als dat duidelijk is dat ze dat goed hebben gedaan, dat je dan zegt het mag ook ibuprofen hebben.’ (huisarts 7)

Ouders gaven aan dat ze bij toekomstige ziekte-episoden van hun kind toch opnieuw een beroep op de huisarts zouden doen, ook als ze zouden merken dat de pijnmedicatie goed werkte. Vooral de bevestiging van de diagnose, en daarmee het uitsluiten van voor ouders moeilijk herkenbare ernstige aandoeningen, was hierin doorslaggevend.

‘Ik denk dat ik dan [bij een toekomstige OMA-episode] wel eerder geneigd ben om weer op pijnstillers te gaan zitten en te proberen het zonder antibiotica te doen…’ (ouder 12)

Beschouwing

Bij zowel huisartsen als ouders is er draagvlak én ruimte voor het verbeteren van pijnbestrijding bij kinderen met OMA. Huisartsen kunnen hierin een belangrijke rol spelen door pijnbestrijding explicieter met de ouders te bespreken; onze scholing bood hen handvatten daartoe. Ouders waardeerden het expliciete advies van huisartsen over pijnmedicatie en vonden behandeling met enkel pijnmedicatie acceptabel, mits de huisarts helder uitlegde waarom antibiotica niet nodig waren. Dit staat haaks op de literatuur uit andere landen, waaruit blijkt dat huisartsen antibiotica voorschrijven omdat ze druk van ouders ervaren om dit te doen, en dat ouders behandeling van OMA met alleen pijnmedicatie niet afdoende vinden.151920 Conform eerdere onderzoeken gaven de deelnemende ouders aan dat ze veel onzekerheid ervaren rondom het herkennen van OMA, en dat ze de huisarts opnieuw zullen consulteren voor een bevestiging van de diagnose, geruststelling en advies over de juiste behandeling.152122

De belangrijkste beperking van beide kwalitatieve onderzoeken is de mogelijke invloed van het zogenaamde hawthorne-effect: huisartsen en ouders deden mee aan een trial en kunnen daardoor positiever rapporteren. We hebben dit geprobeerd te beperken door nadrukkelijk en expliciet te vragen naar hun mening over pijnbestrijding, losstaand van de trial. Bovendien nodigden we huisartsen en ouders uit om kritiek te geven op de trial en de interventie.

Daarnaast hebben we alleen ouders geïnterviewd die de huisarts bezochten vanwege OMA. In 50% van de gevallen behandelen ouders OMA zelf thuis, en het is dan ook de vraag in hoeverre onze onderzoeksresultaten op deze populatie van toepassing zijn.23

Conclusie

Onze bevindingen bieden perspectief voor een betere behandeling van OMA-symptomen zonder het voorschrijven van antibiotica, temeer omdat ouders lang niet altijd op de hoogte blijken te zijn van het belang van én de vele mogelijkheden tot adequate pijnbestrijding bij hun kind. Dit sluit aan bij de huidige aanbevelingen in de NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen en op Thuisarts.nl om bij alle gevallen adequate pijnstilling toe te passen.2 Huisartsen hebben een belangrijke rol bij de implementatie van deze adviezen door tijdens het consult pijnstilling expliciet met ouders te bespreken.