Vluchtelingen met psychische klachten

Sinds de massale instroom van bijna 60.000 asielzoekers in 2015 ligt het jaarlijkse gemiddelde aantal instromende vluchtelingen in Nederland iets boven de 30.000. De belangrijkste herkomstlanden zijn Syrië, Iran en Eritrea.1 Eind 2018 verbleven er in ons land ruim 100.000 vluchtelingen, terwijl meer dan 12.000 asielaanvragen nog in behandeling waren.2 Huisartsen zullen dus al snel een of meer vluchtelingen in hun praktijkbestand hebben. Er is alle reden om bij deze patiënten rekening te houden met mogelijke psychische problemen, alleen zullen ze hiervoor niet snel de hulp van de huisarts inschakelen. Bovendien zijn de klachten lang niet altijd makkelijk te interpreteren. Taalproblemen, cultuurgebonden opvattingen en uitingen, en onwetendheid over de mogelijke rol van de huisarts zijn veelvoorkomende belemmeringen tijdens het contact. Daarbij komt dat huisartsen vaak geen duidelijk beeld hebben van de achtergrond van deze patiënten. Dit artikel gaat in op de mogelijkheden die huisartsen hebben om deze moeilijkheden te overkomen, hoe ze zicht kunnen krijgen op veelvoorkomende problematiek en psychische klachten, en welke rol ze kunnen spelen bij de behandeling ervan.

Existentiële problematiek

Vluchtelingen hebben verliezen geleden, of ze nu traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt of niet. Ze hebben bijna alles achtergelaten wat vertrouwd en betekenisvol was: huis en haard, geliefden, het gebruikelijke klimaat en voedsel, hun taal, hun cultuurgebied met de daarbij behorende vanzelfsprekendheden en gewoonten.3 En vooral: de rollen die zij in het sociale leven speelden, waaraan zij zelfrespect ontleenden en waarvoor ze waardering van anderen kregen. Van al deze zaken, die bijdragen aan het identiteitsgevoel en het zelfbeeld, is de vluchteling verstoken. Intussen mist het bestaan betekenis, en ontbeert het individu erkenning en herkenning. Eenzaamheid en vervreemding kunnen het gevolg zijn, wat voor alle vluchtelingen wel in enige mate geldt.4 In hun omgeving weet bijna niemand over hun leven in het land van herkomst: hoe woonden ze, hoe zag de dag eruit, wat gaf trots, plezier, enzovoort? Iemand die de gelegenheid krijgt over zulke dingen te vertellen onthult zijn of haar feitelijke kernwaarden, voelt zich gezien en erkend. Het zijn wezenlijke stappen in de opbouw van een intermenselijke relatie, en dat geldt natuurlijk evenzeer voor de relatie tussen vluchteling en (huis)arts.

Benadering

Tijdens het consult is het dan ook een gouden zet om expliciet interesse te tonen voor de identiteit van de patiënt en niet alleen voor diens klachten of problemen: “Vertel eens, ik weet verder zo weinig van u, hoe was het vroeger?” Door naar het vroegere leven te vragen kan de arts de vluchteling helpen weer voeling te krijgen met zijn of haar potentieel. Dat kan lastig zijn en vereist ook bepaalde gespreksvaardigheden. Vluchtelingen hebben dikwijls lang in een positie verkeerd waarin moeilijkheden en hulpbehoefte de boventoon voerden. Deze zijn hun zelfbeeld als het ware gaan inkleuren, en lijken als enige te kunnen worden gevoeld en geuit. Het kan helpen om uitleg te geven over de invloed van tegenslag en ellende op het zelfbeeld, en over het belang van herstel van het vroegere potentieel. Dat is voor hen op dat moment misschien nauwelijks voelbaar, maar zeker nog aanwezig (denk aan intelligentie, sociale vaardigheden en dergelijke).56 Zo’n uitgebreide kennismaking kost tijd en vraagt om een dubbel consult, maar deze investering betaalt zich later stellig uit. Zie ook het hoofdstuk over vluchtelingen in de NHG/Pharos-uitgave Zorg voor laaggeletterden, migranten en sociaal kwetsbaren en de gerelateerde factsheet.78

Taal

Het is essentieel dat de vluchteling voldoende taalvaardig is om zich genuanceerd uit te kunnen drukken. Vaak zal het Nederlands (of Engels) niet toereikend zijn en is een vertaler onontbeerlijk. De inzet van een professionele telefonische tolk is eenvoudig en vaak ad hoc te realiseren. Dit heeft omwille van de vrijheid van spreken en van de kwaliteit van de (letterlijke en ongekleurde) vertaling de voorkeur boven het inzetten van familie of bekenden. De digitale kennisbank van Pharos bevat nuttige filmpjes die psychologische onderwerpen in eenvoudige taal uitleggen.912

Psychopathologie

Hulpverleners denken bij vluchtelingen bijna reflexmatig aan trauma en verlies, en dat is niet voor niets: oorlogsgeweld en politieke repressie gaan gepaard met vaak huiveringwekkende wreedheden en gewelddadig verlies van naasten. Tijdens de vlucht zijn ervaringen met misbruik, bedreigingen of levensgevaar niet ongebruikelijk. Na aankomst in ons land kunnen minimale leefomstandigheden, gedwongen ledigheid en onzekerheid over de toekomst vervolgens het herstel belemmeren. De geschatte prevalentie van vooral posttraumatische stressstoornis (PTSS) en depressie is onder vluchtelingen dan ook flink verhoogd: respectievelijk 13-25% en 8-25% versus 2,6-3,3% en 4,2-6,3% onder de algemene Nederlandse bevolking.1316

Traumagerelateerde psychopathologie manifesteert zich bij vluchtelingen echter zelden in zuivere PTSS- of depressiesymptoomprofielen zoals gedefinieerd volgens de DSM-5.17 Veel vaker is er sprake van een gevarieerd spectrum aan klachten, samengesteld vanuit de PTSS-, depressie-, angst-, somatisatie- en andere domeinen.18 De huisarts kan zich bij de diagnostiek dan ook beter richten op het vaststellen van afzonderlijke symptomen, dan streven naar een ‘echte’ diagnose. Het laatste vereist immers herkenning van een groep af te bakenen symptomen, en juist dat is problematisch. Vanuit de hoofdklacht kan men eventuele daarbij passende symptomen exploreren en, wanneer deze niet voldoen aan alle criteria voor een feitelijke (DSM-)diagnose, vaststellen welke klacht het meest last geeft. Deze kan dan het doelsymptoom worden van een eventueel in te zetten klachtgerichte behandeling (zie beneden).

Bij dit alles is het van belang om te beseffen dat vluchtelingen veelal kampen met actuele en dagelijkse stress, die voortkomt uit hun ongunstige sociale omstandigheden. Deze vormen vaak een belangrijker bron van psychische klachten dan de schokkende ervaringen in het verleden.19 Verwijzing naar maatschappelijk georiënteerde hulp ligt dan meer voor de hand dan medisch ingrijpen.

Indirecte presentatie

Het is niet alleen lastig om psychische problemen bij vluchtelingen te diagnosticeren omdat klachten vaak niet onder één noemer te vangen zijn. Wat ook een rol speelt is dat het voor veel migranten niet voor de hand ligt om voor psychische problemen hulp te zoeken bij een huisarts. Ze zullen eerder bijvoorbeeld een goede vriend in vertrouwen nemen of steun zoeken in hun geloof.20 Ook komt het voor dat ze van een arts een strikt biomedische oriëntatie en medicatievoorschriften verwachten, terwijl ze zelf andere (bijvoorbeeld bovennatuurlijke) ideeën hebben over de oorsprong van de klachten.2122 Een andere complicerende factor is dat het uiten van psychische problematiek in veel culturen van herkomst als zwakte wordt gezien, en tot stigmatisering en uitstoting kan leiden. Uit angst en schaamte hiervoor zoeken vluchtelingen niet snel hulp, en áls ze zich in ons land al tot een huisarts wenden, uiten ze zich dikwijls niet in psychologisch idioom maar via fysieke klachten. Bovendien bestaat er in veel culturen zowel in de beleving als in het taalgebruik geen lichaam-geestdualisme, geen scheidslijn tussen lichaam en geest.2325 Het kan voor de huisarts dan lastig zijn om vast te stellen of een patiënt een beschrijving van een fysieke gewaarwording symbolisch bedoelt of dat het om een feitelijke ervaring gaat.

Wanneer de patiënt fysieke klachten noemt, moet de huisarts natuurlijk de herkomst vaststellen en het ervaren lijden serieus nemen. Wanneer een somatische verklaring ontbreekt kan de arts al dan niet kiezen voor een expliciete uitleg over de samenhang met eventuele psychische problematiek. Nog belangrijker is het om geïnteresseerd te informeren hoe het gaat met gezin, familie, woning, werk, enzovoort. Dat stelt de patiënt in de gelegenheid eventuele problemen te benoemen, zonder dat hij of zij de ervaren psychische last hoeft te verwoorden. Vervolgens kan men empathisch reageren met steun, adviezen of maatregelen.

Bijzondere aandachtspunten

Men moet ook altijd aan ervaringen met seksueel geweld denken, dat immers tijdens oorlogsgeweld, gedurende de vlucht en in opvang- en asielzoekerscentra veel voorkomt, soms in de vorm van uitbuiting.26 Ondanks de nauwelijks te overschatten impact op het psychische en fysieke welzijn, is het door schaamte en angst voor stigmatisering onder slachtoffers gebruikelijker om hier over te zwijgen dan te spreken. Men moet dan ook niet schromen er expliciet naar te vragen wanneer het verhaal van de patiënt(e) of de aard van de fysieke klachten daarvoor ook maar de geringste aanwijzing geeft. Terughoudendheid hierin komt neer op nalatigheid. De vraag ‘Hebt u ooit te maken gehad met seksueel geweld of dwang?’ is nooit schadelijk, en kan bevrijdend zijn.

Bedenk daarnaast dat overmatige prikkelbaarheid bij PTSS in ernstige gevallen kan leiden tot agressiviteit en woedeaanvallen, bijvoorbeeld jegens drukke jonge kinderen in het eigen gezin. Het is raadzaam bij getraumatiseerde vluchtelingen rekening te houden met dergelijke vormen van huiselijk geweld.27 Omdat zulke agressie buiten de eigen controle ligt en veelal met grote schaamte is omgeven, verdient deze een voorzichtige exploratie en begrip. Ook is het goed om te vragen naar misbruik van alcohol of andere middelen, die bij PTSS veelvuldig als zelfmedicatie worden aangewend om de arousal te dempen of te kunnen slapen. Het leidt geregeld tot middelenafhankelijkheid.28

Behandelen of verwijzen

Veelvoorkomende klachten zijn somberheid, slaapproblemen, agitatie en middelenmisbruik. Het is vaak moeilijk, maar wel van belang om moedeloosheid rond vooral sociale problemen (de verblijfsprocedure, acculturatiestress, werkeloosheid) en rouw te onderscheiden van depressie. Bij de eerste twee zijn steun en eventueel begeleiding aan de orde, terwijl medicalisering voorkomen moet worden. Suïcidale uitspraken zijn soms wanhoopsuitingen zonder feitelijke doodswens. Goed doorvragen helpt dit onderscheid te maken: ‘Ik snap uw wanhoop en uw wens hier vanaf te zijn, maar wilt u nu werkelijk dood?’ Uiteraard is psychiatrische bemoeienis geboden bij een werkelijke depressie en suïcidaliteit.

Wanneer symptomen van vooral PTSS specifieke aandacht behoeven kan men deze proberen aan te pakken via psycho-educatie, leefstijlmaatregelen (waaronder slaaphygiëne), en ontspannings- en grounding-oefeningen (vooral bij agitatie en dissociatieve verschijnselen).2930 Daarvoor is eventueel ook de poh-ggz in te zetten.

Bij PTSS is psychotherapie de behandeling van eerste keuze, en bij een volledige PTSS – bij vluchtelingen meestal een complex beeld – is een verwijzing naar de specialistische ggz dan ook op zijn plaats, net als bij ernstig middelenmisbruik. Vaak is PTSS niet in volle omvang vast te stellen; dat wil zeggen, niet volgens alle vier DSM-criteria (intrusies, overprikkeling, vermijding, verstoorde cognities en stemming). Toch kunnen afzonderlijke symptomen extreme last veroorzaken, bijvoorbeeld aanhoudende nachtmerries. Wanneer de eerder genoemde maatregelen onvoldoende helpen en er (nog) geen sprake is van verwijzing naar de ggz, is medicamenteuze behandeling een optie. SSRI’s hebben dan de voorkeur.31

Wanneer de PTSS-patiënt slaapproblemen heeft is benzodiazepinegebruik riskant omdat het dissociatieve verschijnselen kan versterken of uitlokken in de vorm van anterograde amnesie, verwardheid en desoriëntatie. Bovendien is de slaapstoornis vaak chronisch, waardoor middelenafhankelijkheid op de loer ligt.32 Off-label wordt soms mirtazapine in lage dosering (7,5 mg of lager) voorgeschreven, al strookt dit niet met de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen en is de effectiviteit ervan niet wetenschappelijk aangetoond.3334 De psychiater schrijft soms atypische antipsychotica voor bij ernstige slaapproblemen met frequente nachtmerries (bijvoorbeeld olanzapine of quetiapine).

Ook psychotische uitingen kunnen de diagnostiek bemoeilijken. Het is dan lastig te bepalen of er sprake is van een psychotische stoornis, herbelevingen of dissociatie in het kader van PTSS. Het kan ook gaan om verschijnselen die binnen de cultuur van de patiënt tot het normale gedrag behoren (bijvoorbeeld het horen van stemmen van voorouders).3536 Wanneer dergelijke verschijnselen het dagelijkse functioneren verstoren is verwijzing naar de specialistische ggz hoe dan ook geïndiceerd.

Verwijzing naar de ggz vereist bij vluchtelingen vaak meer dan gemiddelde overreding. Zoals eerder aangegeven, schamen ze zich en zijn ze vaak bang voor stigmatisering. Psychiatrische hulp associëren ze dikwijls met ‘gekte’. Geduldige psycho-educatie en uitleg zijn dan geboden. Voor adequate consultatie en verwijzing stelde het ARQ Kenniscentrum Migratie onlangs een landelijk overzicht van interculturele ggz-instellingen samen.37

Beschouwing

Uit het voorgaande moge blijken dat de psychische problematiek bij vluchtelingen zich weliswaar kan uiten via psychiatrische symptomen, maar dat existentiële nood bijna altijd een rol speelt. In de behandeling kan de huisarts juist bij dat laatste een rol spelen door krachtgericht en niet klachtgericht te werk te gaan, en door het bevorderen van contactherstel met het eigen potentieel (vaardigheden, talenten, trots en liefde, ambities, enzovoort) en eventuele sociale hulpbronnen (familie!). Zo’n benadering put uit de verworvenheden van de Positieve Psychologie en de Herstelondersteunende Zorg.538

Bij de casus zorgde een tijdelijke focus van de huisarts op de hoogwaardige rol die de patiënt in het verleden speelde voor een doorbraak in het contact, waarna diagnostiek en behandeling pas goed mogelijk werden. De patiënt voelde zich eindelijk erkend en werd rustiger. Hij beschreef het beloop van zijn stemmingswisselingen, waardoor de huisarts uiteindelijk de diagnose bipolaire stoornis kon stellen. Na instelling op passende medicatie kon de patiënt worden gestimuleerd om zich in te zetten in verschillende commissies van de vereniging van zijn landgenoten en stabiliseerde zijn stemming.

Voor krachtgerichte interventies moet men het gesprek dus richten op de vaardigheden van de patiënt (‘U hebt kinderen grootgebracht, vrienden gemaakt, voor familie gezorgd, een vak uitgeoefend’, enzovoort), op bronnen van zingeving en plezier, en op de kernwaarden van de patiënt (‘Wat is essentieel om uw leven waardevol te laten zijn?). Vervolgens is het goed de patiënt tot activiteiten aan te zetten die aansluiten bij diens belevings- en ideeënwereld, bijvoorbeeld zorgende of ambachtelijke taken, goede zelfzorg en sport of sociale activiteiten. Het gaat, kortom, vooral om het herwinnen van zelfrespect en verbondenheid met (en erkenning door) de omgeving.

Bij een krachtgerichte benadering moet de religie of spiritualiteit extra aandacht krijgen, die voor veel vluchtelingen immers op enige wijze als belangrijke bron fungeert. De steun van gebed en rituelen, het lezen van teksten en de adviezen van een geloofsgemeenschap en geloofsleiders zijn dikwijls van grote waarde en versterken de veerkracht. Het onderwerp vraagt wel om een omzichtige benadering vanwege mogelijke gevoeligheden rond religieuze denkwijzen en groeperingen.

Conclusie

De waarde die de huisarts voor de vluchteling met psychische klachten heeft komt uiteindelijk vooral tot uiting tijdens het gesprek dat gericht is op de existentiële nood. Belangrijk is het om de identiteit, het eigen potentieel, de kernwaarden en het maatschappelijk functioneren te erkennen en te bekrachtigen. Bij symptomen gaat het vooral om diagnostiek en begeleiding, onder andere met psycho-educatie en het aanreiken van leefregels en oefeningen. Het aandeel van medicamenteuze behandeling is beperkt.