Behandeling van een dupuytrencontractuur

De ziekte van Dupuytren is een aandoening van het bindweefsel in de handen die vaak leidt tot toenemende kromstand (contracturen) en daarmee functiebeperking van de vingers. In de Nederlandse bevolking ouder dan 50 jaar heeft 4,2% een kromstand van 1 of meer vingers door de ziekte van Dupuytren.1 De incidentie van huisartsenbezoek voor de aandoening is ongeveer 1 per 1000 patiëntjaren.2 De behandeling van de contracturen kan bestaan uit een operatieve fasciëctomie, maar ook uit een minder invasieve percutane naaldfasciotomie (PNF). Voordelen van PNF zijn, naast het minimaal invasieve karakter, een snel herstel en een klein complicatierisico.3 PNF is de voorkeursbehandeling bij patiënten die deze voordelen vinden opwegen tegen de grotere kans op een vroeg recidief, en bij ouderen. De behandelresultaten van PNF bij patiënten met een ernstigere contractuur (> 90°) zijn minder goed: zij krijgen daarom het advies om voor operatieve fasciëctomie te kiezen.35

Een van de auteurs (AB) heeft zich de afgelopen jaren ook bekwaamd in deze techniek. Hij heeft de resultaten van de PNF-behandeling voor de korte termijn (6 weken) geëvalueerd en gerapporteerd.6 Nu we ook de resultaten op de langere termijn (3 jaar) hebben onderzocht, kunnen we terugblikken op het proces waarmee deze behandeling op een wetenschappelijk onderbouwde manier zijn weg heeft gevonden in deze huisartsenpraktijk. Het doel van dit artikel is meerledig: 1) een beschrijving geven van de langetermijnsresultaten van een PNF-behandeling van dupuytrencontracturen door een huisarts en deze vergelijken met de resultaten van de behandeling door plastisch chirurgen en 2) beschrijven hoe de PNF-behandeling in de betreffende huisartsenpraktijk is geïmplementeerd.

Evaluatie van pnf-behandeling door de huisarts

Percutane naaldfasciotomie is een techniek waarbij de aangedane bindweefselstreng met een naald wordt geperforeerd om deze te fragmenteren en op te kunnen strekken [figuur 1 en box 1]. Omdat deze behandeling poliklinisch kan plaatsvinden leek het een goed idee om te onderzoeken of deze ook in een huisartsenpraktijk kan worden verricht. Om de behandeling goed te kunnen uitvoeren voerde AB gedurende 2 jaar om de 2 weken in totaal 50 PNF-behandelingen uit, onder supervisie van een plastisch chirurg die in PNF is gespecialiseerd. Vervolgens startte in maart 2011 de gegevensverzameling voor het evaluatieonderzoek. Alle huisartsenpraktijken in het verzorgingsgebied van de Centrale Huisartsenpost Regio Arnhem werden benaderd met de vraag om patiënten met een dupuytrencontractuur en een behandelwens naar hem te verwijzen. Sindsdien behandelde hij in de praktijk doorlopend patiënten met een behandelindicatie, die hij gedurende 3 jaar systematisch heeft gevolgd. Daarbij worden bij elke door hem met PNF behandelde patiënt de meetgegevens uniform vastgelegd.

Figuur 1 | PNF-behandeling van een contractuur van de 5e straal in de huisartsenpraktijk

Om de resultaten van de PNF-behandeling in de huisartsenpraktijk goed te kunnen vergelijken met dezelfde behandeling door plastisch chirurgen hebben we dezelfde uitkomstmaten gebruikt als in een onderzoek waarin 2 Nederlandse plastisch chirurgen de PNF-behandeling poliklinisch uitvoerden.4 Zo keken we naar de totale (passieve) extensiebeperking (TPED), de functionaliteit van de handen (score op de gevalideerde Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) vragenlijst), het aantal en type complicaties (direct na de behandeling en bij alle daaropvolgende controlebezoeken geïnventariseerd en geregistreerd), het aantal contracturen dat recidiveerde en de patiënttevredenheid (gemeten met de Patient Evaluation Measure (PEM) vragenlijst).78

Ten tijde van de analyses voor deze evaluatie (medio 2018) waren er 114 patiënten bij wie de eerste PNF-behandeling door de huisarts ten minste 3 jaar geleden had plaatsgevonden ([figuur 2], waarin ook de inclusie en exclusie van patiënten voor de analyse nader worden toegelicht). Van deze groep konden we er 35 niet verder voor het onderzoek volgen. Van de overige 79 patiënten kregen er 26 binnen de 3 jaar follow-upperiode opnieuw een behandeling door de huisarts (n = 15) of een plastisch chirurg (n = 11). Deze 26 patiënten betrokken we alleen in de berekening van het recidiefpercentage. De overige analyses baseerden we op de gegevens van 45 patiënten (met in totaal 65 behandelde vingers) die niet opnieuw waren behandeld en die alle controlemomenten op het juiste moment hadden doorlopen (dat wil zeggen na 6 weken, 9 maanden en 3 jaar).

Figuur 2 | Stroomdiagram van patiënten die bij de huisarts met PNF zijn behandeld

Waar eerder de resultaten na 6 weken vergelijkbaar waren met die van plastisch chirurgen, blijkt dat ook op te gaan voor de resultaten na 3 jaar.6 De bij de huisarts behandelde patiënten lieten 3 jaar later gemiddeld een duidelijke verbetering zien in de mate van de contractuur [bijlage]), waarbij 61% van de patiënten een recidief ontwikkelde, een vergelijkbaar percentage als in onderzoeken uitgevoerd in de 2e lijn (spreiding 45-64% [tabel 1]).5911 Daarnaast verbeterde de handfunctionaliteit gemiddeld met 48% [tabel 2] en waren de patiënten tevreden over de behandeling (gemiddelde score van 2 op een schaal van 7, waarbij 1 zeer tevreden betekent). Acht patiënten (18%) vertoonden direct na de behandeling huidfissuren, die allemaal na 6 weken volledig gesloten waren. Daarnaast meldden 5 patiënten (11%) bepaalde sensaties (‘gevoelig’, ‘tintelingen’, ‘stijf en koud’) in de handen of vingers, die zouden kunnen duiden op paresthesie. Behalve bij 1 patiënt waren deze sensaties na 3 jaar verdwenen.

Beschouwing bij het evaluatieonderzoek

In het ideale geval zouden we ons onderzoek in de vorm van een gerandomiseerd experiment hebben gedaan, met willekeurige toewijzing van patiënten aan PNF-behandeling door de huisarts of door een plastisch chirurg. Doordat we effectmaten kozen die ook gebruikt zijn in eerdere onderzoeken hebben we de effectiviteit echter indirect kunnen beoordelen door te vergelijken met de bestaande literatuur.

Uit een vergelijking tussen de patiëntengroep in onze evaluatie en de onderzoekspopulatie van een extern referentieonderzoek blijkt dat de vingers die plastisch chirurgen met PNF behandelden wat ernstiger aangedaan waren (dat wil zeggen in een hogere Tubiana-klasse vallen [tabel 3]).4 Ook is er vaker sprake van een contractuur van het MCP-gewricht (75% bij de huisarts en 94% bij de plastisch chirurgen) en zijn de patiënten van de plastisch chirurgen gemiddeld 3 jaar jonger. Over het geheel genomen lijkt de huisarts dus iets oudere patiënten te behandelen bij wie de contractuurvorming (nog) wat minder ernstig is. Wat precies de invloed hiervan is op de behandelresultaten hebben we niet onderzocht.

Implementatie van de pnf-behandeling in de 1e lijn

Sinds 2011 (her)behandelt AB jaarlijks zo’n 30 tot 35 dupuytrenpatiënten met PNF. Dit geeft aan dat het mogelijk is om deze behandeling duurzaam te implementeren in een huisartsenpraktijk. Over het aantal behandelingen dat nodig is om de voor PNF noodzakelijke (hand)vaardigheid te onderhouden is geen wetenschappelijk onderbouwde uitspraak te doen. Op basis van zijn ervaring schat AB dat dit er jaarlijks ten minste 20 tot 25 moeten zijn. Voor andere kleine ingrepen die (sommige) huisartsen verrichten, zoals vasectomieën, zijn dergelijke minimaal uit te voeren aantallen ook niet bekend.13 Wat de behandeling van PNF wel anders maakt dan een vasectomie is dat het bij de laatstgenoemde alléén om de technische handeling gaat, terwijl men bij een patiënt met dupuytrencontractuur óók moet beoordelen of PNF de aangewezen behandeling is of dat (verwijzing voor) fasciëctomie de betere optie is.

Dit onderzoek en eerder gepubliceerd onderzoek maken duidelijk dat een aanzienlijk deel van de met PNF behandelde patiënten binnen 3 jaar een recidief heeft. Bij het maken van een behandelkeuze moet men patiënten duidelijk maken dat de recidiefkans na PNF groter is dan bij operatieve fasciëctomie. Veel patiënten vinden de voordelen van PNF, zoals het lage complicatierisico en het snelle herstel, echter opwegen tegen dit nadeel.12 Vooral voor ouderen is de PNF-behandeling aantrekkelijk, omdat uit de literatuur bekend is dat zij een kleinere kans op een recidief hebben dan jongere patiënten. De door de huisarts behandelde patiënten moeten hem of haar bij een recidief opnieuw consulteren. Dan kan de huisarts de PNF-behandeling herhalen of de patiënt voor beoordeling en behandeling alsnog naar de 2e lijn verwijzen.

Nu zowel de resultaten van behandeling door de huisarts op de korte als op de lange termijn goed zijn en overeen lijken te komen met de resultaten van de plastische chirurgie, zijn we ervan overtuigd dat de PNF-behandeling geschikt is voor uitvoering in de 1e lijn. Dit kan andere huisartsen ertoe aanzetten om zich ook te bekwamen in de techniek en de behandeling aan te bieden. Het zou wenselijk zijn wanneer per regio 1 huisarts hierin een training krijgt, waardoor er voldoende aanbod van patiënten is om de kwantiteit en de kwaliteit van de PNF-behandeling hoog te houden. Omdat de benodigde training een aanzienlijke tijdsinvestering vergt, kan anderhalvelijnszorg een alternatief zijn voor huisartsen die de PNF-behandeling wel willen aanbieden, maar niet zelf willen uitvoeren. Een plastisch chirurg of een handchirurg kan de ingreep dan in de praktijk uitvoeren. De ziektekostenverzekeraars kunnen overwegen om PNF landelijk in de 1e lijn te stimuleren en zo bij te dragen aan de gewenste transitie van zorg van de (duurdere) 2e naar de (goedkopere en laagdrempeligere) 1e lijn.

Conclusie

De resultaten van PNF uitgevoerd door een huisarts lijken zowel op de korte als op de langere termijn overeen te komen met de in de literatuur gepubliceerde resultaten van plastisch chirurgen. Volgens ons kan AB deze behandeling daarom in zijn praktijk blijven aanbieden. Dit kan ook een aanleiding zijn om de PNF-behandeling bij dupuytrencontractuur binnen de 1e lijn breder beschikbaar te maken. We hebben laten zien hoe deze behandeling op een wetenschappelijk onderbouwde manier in deze huisartsenpraktijk is geïmplementeerd. Een soortgelijke evaluatie kan ook gedaan worden voor andere kleine ingrepen die huisartsen in hun praktijk (willen) uitvoeren.

Dankbetuiging

De auteurs bedanken zorgverzekeraar Menzis voor de ondersteuning bij het project en de verwijzende huisartsen in de regio Arnhem en omgeving voor hun medewerking.

* Protocollaire follow-upduur zoals vermeld in de methoden van het onderzoek.† Het feit dat de eerdere onderzoeken de recidiefpercentages op verschillende niveaus (vingers, handen, patiënten) rapporteren bemoeilijkt directe onderlinge vergelijking van deze cijfers+ Dit betreft 45 patiënten met een follow-up van 3 jaar en 11 en 15 verwezen en/of herbehandelde patienten [figuur 2].

* Bij de meting na 3 jaar had een van de 45 geanalyseerde patiënten geen DASH-vragenlijst ingevuld en had een andere patiënt meer dan 3 vragen niet ingevuld, waardoor geen score berekend kon worden. Deze patiënten zijn geëxcludeerd bij de analyse van de handfunctionaliteit.† p < 0,05 gepaarde t-toetsDASH-DLV = Disability of the Arm and Shoulder – Dutch Language Version; 95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval

BI = betrouwbaarheidsinterval; DIP = distaal interfalangeaal gewricht; MCP = metacarpofalangeaal gewricht; NB = niet bekend; PIP = proximaal interfalangeaal gewricht;PNF = percutane naaldfasciotomie* De Tubiana-klasse is berekend door de extensiebeperking in MCP, PIP en DIP op te tellen.