CVRM bij mensen met een verstandelijke beperking

Het begrip ‘verstandelijke beperking’ is tamelijk breed en beschrijft zowel cognitieve beperkingen als aanpassingsproblemen op verschillende gebieden. Er zijn verschillende niveaus [tabel].1 Specifieke gezondheidsrisico’s zijn vroege veroudering, metabole ontregeling en bijwerkingen van psychofarmaca.

In 2013 hadden volgens een schatting van het Sociaal Cultureel Planbureau 142.000 Nederlanders een verstandelijke beperking, ongeveer 1% van de bevolking.2 In de huisartsenzorg wordt het aantal patiënten met een verstandelijke beperking geschat op 0,5% van de praktijkpopulatie.3

Specifieke aandachtspunten

De levensverwachting van mensen met een verstandelijke beperking is in de loop van de jaren toegenomen, onder andere door betere zorg.4 Als deze mensen ouder worden, krijgen ze te maken met dezelfde hart- en vaatziekten als mensen zonder verstandelijke beperking en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is dus ook op hen van toepassing. Er zijn weliswaar geen aparte richtlijnen voor het cardiovasculair risicomanagement bij deze groep patiënten, maar er zijn wel een paar specifieke aandachtspunten die wij in dit artikel bespreken. We gaan achtereenvolgens in op het proces van vervroegde veroudering en twee bijzondere oorzaken van metabole ontregeling, namelijk verstoring van het slaap-waakritme en gebruik van psychofarmaca.

Veroudering

Vergeleken met de algemene bevolking krijgen mensen met een verstandelijke beperking op jongere leeftijd gezondheidsproblemen. Vijftigers met een verstandelijke beperking zijn gemiddeld al even kwetsbaar als mensen van 75 tot 80 jaar in de algemene bevolking.5 Dat heeft verschillende redenen. Ten eerste geeft de patiënt klachten zelf niet altijd aan, waardoor diagnoses worden gemist. Ten tweede hebben sommige patiënten al vanaf de kinderleeftijd bepaalde beperkingen en gezondheidsproblemen, en hebben ‘gewone’ aandoeningen bij hen soms een andere onderliggende oorzaak. Door die levenslange comorbiditeit is er ook vaker sprake van polyfarmacie en is de kans op interacties tussen verschillende middelen, bijvoorbeeld anti-epileptica, verhoogd.67 Daarnaast komen bij mensen met een verstandelijke beperking relatief vaak bepaalde risicofactoren voor die de kans op bijwerkingen vergroten; bijvoorbeeld een ongezonde leefstijl met weinig bewegen en een ongezond voedingspatroon. Bekend is dat mensen met een lichte verstandelijke beperking vaker dan gemiddeld roken.8

Door al deze factoren hebben ouderen met een verstandelijke beperking een verhoogd risico op chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten, kanker, diabetes en obesitas.6 De prevalentie van obesitas is 24,4% (15,8% in de algemene bevolking), die van perifeer arterieel vaatlijden 17,4% (8,1% in de algemene bevolking).9 Er is geen valide epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van bijvoorbeeld cerebrovasculair accident (CVA), maar in een retrospectief onderzoek naar de prevalentie en incidentie van myocardinfarct en CVA bij ouderen met een verstandelijke beperking werd geen verschil gevonden met de algemene bevolking. Wel tekenden de onderzoekers hierbij aan dat de kans op onderschatting groot was vanwege onderdiagnostiek.10

Metabole ontregeling

Bij ouderen met een verstandelijke beperking kunnen twee bijzondere cardiovasculaire risicofactoren een rol spelen die in de algemene bevolking van ondergeschikt belang zijn, namelijk verstoring van het slaap-waakritme11 en antipsychoticagebruik. Chronische verstoring van het slaap-waakritme kan leiden tot metabole ontregeling, obesitas en diabetes mellitus.12 Antipsychotica kunnen naast cardio- en cerebrovasculaire effecten ook hormonale bijwerkingen hebben, zoals hyperprolactinemie.

Gebruik van psychofarmaca

Ter behandeling van gedragsproblemen worden aan mensen met een verstandelijke beperking frequent antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en benzodiazepinen voorgeschreven. Rond 2010 gebruikte in Nederland 30% van de mensen met een verstandelijke beperking een antipsychoticum, waarvan 94% langer dan een jaar.13 Mogelijke bijwerkingen van psychofarmaca zijn gewichtstoename, dyslipidemie, verstoring van de glucoseregulatie en een verhoogd risico op metabool syndroom. Mensen met een verstandelijke beperking lijken gevoeliger te zijn voor deze bijwerkingen.7 Dat kan samenhangen met etiologische factoren, zoals de gevoeligheid voor het ontwikkelen van obesitas bij het prader-willisyndroom. Ook kan een rol spelen dat polyfarmacie significant vaker voorkomt bij ouderen met een verstandelijke beperking (39,5%) dan in de algemene bevolking (18,1%).14

Gezamenlijke besluitvorming

Gezamenlijke besluitvorming over de behandeling is evenzeer van toepassing op patiënten met een verstandelijke beperking als op andere patiënten. Het beleid wordt in overleg bepaald, bij wilsonbekwame patiënten gebeurt dat overleg met de wettelijk vertegenwoordiger. Dit kan een curator zijn, een mentor, een schriftelijk gemachtigde of een echtgenoot, geregistreerde partner, andere levensgezel, ouder, kind, broer of zus. Complicerende factor bij het bepalen van het cardiovasculaire beleid is dat er geen risicoschattingsinstrument bestaat specifiek voor mensen met een verstandelijke beperking en dat daar ook geen apart onderzoek naar gedaan is. Gezien de vervroegde veroudering, de verhoogde kans op metabole ontregeling en het frequentere gebruik van (psycho)farmaca is het niet aannemelijk dat de SCORE-risicotabel uit de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement onverkort van toepassing is op deze groep.1315 Zonder zulk onderzoek is het moeilijk een goed advies te geven over het gebruik van de SCORE-risicotabel bij mensen met een verstandelijke beperking, bijvoorbeeld door een aantal jaren toe te voegen aan de risicoleeftijd.

Als eenmaal besloten is tot een bepaalde behandeling, is nauwlettende aandacht voor bijwerkingen vereist. Patiënten met een verstandelijke beperking uiten zulke klachten zelden spontaan en voor begeleiders in de woonvoorziening zullen de bijwerkingen vaak moeilijk te herkennen zijn. Bij leefstijl-adviezen zijn specifieke aandachtspunten van belang, zowel ten aanzien van het leefstijladvies zelf [kader 1] als in de gespreksvoering [kader 2]. Zoals in [kader 2] vermeld staat, is het belangrijk meer tijd voor een consult te nemen. Ook kan overwogen worden hiervoor de praktijkondersteuner in te zetten, omdat die mogelijk meer tijd kan nemen voor een dergelijk gesprek.

Beschouwing

Er is weinig onderzoek gedaan naar cardiovasculair risicomanagement bij mensen met een verstandelijke beperking. Omdat juist bij deze groep patiënten extra risicofactoren aanwezig zijn, is het belangrijk expliciet op die factoren te letten. Het gesprek hierover aangaan met de patiënt en diens omgeving (begeleiders, wettelijk vertegenwoordiger) vergt wel een extra inspanning. Dat geldt ook voor de gezamenlijke afweging inzake medicamenteuze behandeling. Hoe groot is het risico? Is behandeling zinvol, gezien de al aanwezige comorbiditeit? De behandeling zelf is hetzelfde als bij mensen zonder verstandelijke beperking, maar dat geldt niet voor de risicoschattingen, dus men kan gemotiveerd afwijken van de adviezen in de NHG-Standaard.

Conclusie

Ook mensen met een verstandelijke beperking lopen cardiovasculaire risico’s; het is belangrijk dat huisartsen aandacht hebben voor die risico’s en ze gericht aanpakken. Daarbij moet men zich realiseren dat mensen met een verstandelijke beperking sneller verouderen. Ook het risicoverhogende effect van psychofarmaca moet worden meegewogen. Het is van groot belang om in het besluitvormingsproces niet alleen de patiënt, maar ook diens omgeving (begeleiding, wettelijk vertegenwoordiger) te betrekken. Mensen met een verstandelijke beperking zijn kwetsbaar en beïnvloedbaar, en daardoor nog meer dan anderen afhankelijk van betrouwbare personen in hun omgeving. Het is goed laagdrempelig te overleggen met andere betrokken zorgprofessionals of te verwijzen naar een AVG.