Neurologische klachten en diagnostiek bij lachgasgebruik

Lachgas en vitamine B12

Lachgas (N2O) wordt reeds lange tijd als anestheticum gebruikt. Daarnaast wint het in Nederland aan populariteit als partydrug. De laatste jaren is er meer aandacht gekomen voor de gezondheidsproblemen die lachgasgebruik veroorzaakt.1 Zie hierover ook het artikel ‘Lachgas: een drug met vele gezichten’ van Rani Punwasi, et al. Patiënten zullen lachgasgebruik zelden spontaan melden en daarom is het bij neurologische klachten verstandig alert te zijn op deze mogelijke achterliggende oorzaak. In dit artikel richten wij ons op de neurologische problemen die kunnen optreden bij een lachgasgerelateerd vitamine B12-tekort en de diagnostiek daarvan.

Lachgas inactiveert de werking van vitamine B12 (cobalamine) door het kobalt-ion in het molecuul te oxideren.2 Door het functieverlies van vitamine B12 stapelen methylmalonzuur en homocysteïne. De tekorten kunnen leiden tot neurologische schade, verminderde DNA-synthese, met als mogelijk eindstadium megaloblastaire anemie en een verstoorde citroenzuurcyclus [figuur].2

Figuur | Invloed van lachgas op vitamine B12-metabolisme en -functie

Neurologische klachten bij lachgasgebruik

Neurologische klachten bij lachgasgebruik zijn voor het eerst in 1976 beschreven, toen gezondheidszorgmedewerkers met beroepsmatige toegang tot lachgas het zelf bleken te gebruiken.3 Lachgasgebruik kan leiden tot allerlei neurologische klachten. Gevoelsstoornissen (doofheid, tintelingen) en krachtsverlies komen het meest voor.4 In de literatuur zijn verschillende patronen van uitval beschreven.

Een zogenaamde ‘gecombineerde strengziekte’ ontstaat als zowel de achterstrengen als de zijstrengen (met de piramidebanen) van het myelum worden aangetast.5 De achterstrengen zorgen voor de gnostische sensibiliteit (onder andere vibratiezin, propriocepsis). Typische klachten zijn tintelingen, het gevoel van een isolerende laag onder of op de huid en een kougevoel zonder objectief temperatuurverschil. Bij cervicaal gelokaliseerde achterstrenglaesies kan het teken van Lhermitte optreden, een vreemd prikkelend gevoel dat langs de rug omlaag trekt bij het buigen van de nek, zoals ook bij de patiënt in de casus. De zijstrengen bevatten de tractus corticospinalis (beter bekend als de piramidebaan), waarvan laesies kunnen leiden tot centraal motorische klachten, zoals verhoogde spierrekkingsreflexen en motorische zwakte.

Naast het beeld van een gecombineerde strengziekte kan er ook sprake zijn van een sensomotorische polyneuropathie of van een mengbeeld met zowel polyneuropathie als myelumaantasting.14 Bij een polyneuropathie worden perifere zenuwen vooral distaal aangetast, wat leidt tot zowel sensibele symptomen (veelal tintelingen en gevoelloosheid), als motorische zwakte en hypo- of areflexie.1 De ernst van de klachten varieert van licht tot zeer ernstig.

We kunnen geen duidelijke drempelwaarde voor de hoeveelheden lachgas geven waarboven neurologische klachten kunnen ontstaan.6 De klachten treden op bij zowel eenmalig excessief gebruik, als bij langdurig gebruik van kleine hoeveelheden.6 In een grote review van gepubliceerde case reports met relatief ernstige casuïstiek liepen de gerapporteerde gebruikte hoeveelheden sterk uiteen.4 De hoeveelheid waarbij symptomen kunnen optreden zal mede afhangen van de voorraad vitamine B12 voorafgaand aan het gebruik. Deze wisselt onder invloed van bijvoorbeeld dieet en genetische factoren. In een recent groot onderzoek waarin 16.124 deelnemers aangaven in de laatste 12 maanden lachgas te hebben gebruikt gaf daarvan 3,3% aan last te hebben van voortdurende doofheid en/of tintelingen in handen of voeten. Er was een duidelijke dosis-responsrelatie en de prevalentie nam toe tot 8,5% bij gebruikers die aangaven rond de 100 doses per sessie te gebruiken.7

Diagnostiek van vitamine B12-tekort bij lachgasgebruik

Het NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie uit 2014 beschrijft de aanbevolen diagnostiek en behandeling van een vitamine B12-tekort in de huisartsenpraktijk. Volgens het standpunt is er geen ideale biomarker voor het vaststellen van een vitamine B12-tekort.89 De bepaling van totaal vitamine B12 kent een grijs gebied van laag-normale waarden (ongeveer 148-260 pmol/L), waarin er mogelijk sprake is van een relevant vitamine B12-tekort, maar vaker van een verlaagde vitamine B12-spiegel met onduidelijke klinische betekenis.810 Tegenwoordig is het in veel laboratoria mogelijk de actieve, aan transcobalamine gebonden fractie (holo-transcobalamine) van vitamine B12 te bepalen, wat ook wel wordt gerapporteerd als ‘actief vitamine B12’. Hoewel kleiner, kent ook deze bepaling een grijs gebied (ongeveer 20-40 pmol/L). De methylmalonzuur- en homocysteïnebepalingen hebben de hoogste sensitiviteit voor het aantonen van een vitamine B12-tekort, omdat het functionele markers zijn.910 Hun concentraties nemen toe wanneer er onvoldoende werkzaam vitamine B12 aanwezig is voor optimale enzymactiviteiten. Beide functionele markers zijn echter relatief duur en kennen een langere doorlooptijd dan (actief) vitamine B12, en zijn daarom niet standaard de eerst aanbevolen bepalingen bij het vaststellen van een vitamine B12-tekort. Methylmalonzuur heeft een hogere specificiteit dan homocysteïne.9 Homocysteïne heeft daarnaast een lagere stabiliteit en moet op ijs worden afgenomen. Methylmalonzuur is daarom momenteel de beste beschikbare test, hoewel ook dit geen perfecte testeigenschappen heeft.910 Wanneer er sprake is van een verminderde klaring bij nierfalen zijn homocysteïne en methylmalonzuur minder bruikbaar. Net als bij vitamine B12 kunnen mild afwijkende methylmalonzuurwaarden (in dit geval tot ongeveer anderhalf maal de bovengrens van de referentiewaarden) passen bij tekorten van onduidelijke betekenis.10 Bij lachgasgebruik wordt het vitamine B12 echter zodanig inactief gemaakt dat er in het algemeen sterker verhoogde methylmalonzuurwaarden zullen worden gevonden bij meestal normale vitamine B12-waarden.

Het NHG-Standpunt adviseert om bij klinische verschijnselen van een vitamine B12-tekort in combinatie met een (actief) vitamine B12-uitslag in het grijze gebied een additionele methylmalonzuurbepaling te doen of te starten met een proefbehandeling met 1000 microgram vitamine B12, dagelijks oraal.8 Wanneer een methylmalonzuurbepaling achterwege blijft omdat het vitamine B12 in het ‘veilige gebied’ zit, kan dat bij lachgasgebruik tot verkeerde conclusies leiden. Bedenk dat de concentraties actief en totaal vitamine B12 niet verlaagd hoeven te zijn bij lachgasschade, terwijl het vitamine B12 door de oxidatie van het kobalt-ion niet langer als co-enzym functioneert.2 Dit zien we ook terug bij de patiënt uit de casus. Hoewel langdurig of zeer ernstig vitamine B12-gebrek kan leiden tot een megaloblastaire anemie zegt een normaal bloedbeeld niets over de kans dat lachgas tot een klinisch relevant acuut tekort aan actief vitamine B12 heeft geleid.11

Behandeling van vitamine B12-tekort bij lachgasgebruik

De eerste stap in de behandeling bestaat uit het dringende advies om met het lachgasgebruik te stoppen. Bij ernstige neurologische klachten door lachgasgebruik is het in het algemeen aan te raden parenteraal te suppleren. In de literatuur zijn diverse behandelschema’s te vinden.512 De richtlijn Polyneuropathie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie adviseert 10 injecties à 1000 microgram vitamine B12 met een interval van ten minste 3 dagen. Daarna voortzetten eens per 2 maanden tot een maximaal effect bereikt is.13