Physician assistants en verpleegkundig specialisten in de anderhalvelijnszorg

Het credo ‘de juiste zorg op de juiste plek’ staat voor een ontwikkeling die (duurdere) zorg moet voorkomen, en zorg moet vervangen en verplaatsen.1 Een van de oplossingen is anderhalvelijnszorg: het verplaatsen van medisch specialistische zorg naar de omgeving van de patiënt. In de afgelopen jaren zijn verschillende initiatieven gestart, waarbij medisch specialisten vaak beperkt complexe specialistische zorg buiten het ziekenhuis verlenen, al dan niet in samenwerking met huisartsen.2

Patiënten waarderen de verbeterde toegankelijkheid van de medische zorg en het besparingspotentieel lijkt substantieel.1 De werkdruk bij huisartsen is echter te groot om deze extra taken op te pakken en het is voor medisch specialisten minder aantrekkelijk om deze zorg buiten het ziekenhuis te verlenen, omdat het veelal laag tot beperkt complexe zorg betreft. In de afgelopen 20 jaar zijn de physician assistant (PA) en verpleegkundig specialist (VS) geïntroduceerd in de Nederlandse gezondheidszorg, die sinds 2012 wettelijk bevoegd zijn om zelfstandig beperkt complexe medisch zorg over te nemen van artsen.3 Daarmee vormen de PA en VS een mogelijk alternatief voor medisch specialisten en huisartsen in de anderhalvelijnszorg.4 De vraagstelling naar dit mixed-methods onderzoek richt zich op het potentieel voor de PA en de VS in de anderhalvelijnszorg [infographic].

Het onderzoek vond plaats van januari 2018 tot en met december 2019. De vraagstelling werd beantwoord door gebruik te maken van een mixed-methods onderzoeksdesign met 4 methoden: systematisch literatuuronderzoek, vragenlijstonderzoek, interviews met stakeholders en multipele caseonderzoeken.

Beschouwing

‘De juiste zorg op de juiste plek’ omvat veel verschillende initiatieven: teleconsultatie, e-consult en beeldbellen, de inzet van bijvoorbeeld kaderhuisartsen of medisch specialisten, maar ook die van een PA of VS in een huisartsenpraktijk, gezondheidscentrum, wijkkliniek of bij de patiënt thuis.

Het aantal initiatieven (nationaal en internationaal) waarbij een PA of VS werkzaam is in de anderhalvelijnszorg is beperkt. Veel daarvan staan aan het begin van hun ontwikkeling en de initiatiefnemers hebben het voor elkaar gekregen om over bestaande structuren en tradities heen nieuwe zorgconcepten te organiseren. PA’s of VS’en zijn vaak initiators van deze ontwikkeling. Huisartsen, medisch specialisten, beleidsmakers en patiënten bleken in dit onderzoek vertrouwen te hebben in de deskundigheid van de PA of VS in de anderhalvelijnszorg. Medisch specialisten zeiden dat ze worden ontlast en ze zich daardoor in het ziekenhuis kunnen focussen op de complexe zorg. Huisartsen bleken te worden ontlast doordat de PA of VS de gesubstitueerde medische zorg die eerder in het ziekenhuis werd verleend in de huisartsenpraktijk kan verlenen. Ook patiënten waardeerden vooral de zorg dichtbij, de korte wachttijd, de persoonsgerichte benadering en het gelijkwaardige contact met de PA of VS.

Zowel in huisartsenpraktijken als ziekenhuizen, ggz-instellingen en verpleeghuizen groeit het aantal PA’s en VS’en gestaag.5 Effectonderzoeken naar PA’s of VS’en in huisartsenpraktijken, ziekenhuizen en verpleeghuizen concluderen dat kwaliteit van de zorg die deze professionals verlenen vergelijkbaar is met de zorg die artsen verlenen, en zowel patiënten als artsen blijken vertrouwen te hebben in de competenties van de PA en VS.68 De kosten van de inzet van de PA en VS in de anderhalvelijnszorg zijn nog onvoldoende onderzocht.

Uit dit onderzoek bleek dat de implementatie van PA’s en VS’en in de anderhalvelijnszorg wordt belemmerd door een gebrek aan goede gegevensuitwisseling tussen de betrokken organisaties en een structurele financiering. Ook effectevaluaties van de anderhalvelijnszorg door medisch specialisten en huisartsen laten dat zien.2 De belangrijkste belemmerende factor voor de inzet van de PA en VS is echter de onbekendheid met beide functies. Ook dit bleek uit eerdere onderzoeken.58 De competenties van de PA en VS op zowel medisch inhoudelijk als innovatief gebied zijn belangrijke bevorderende factoren voor de implementatie. Uit onderzoek werd duidelijk dat samenwerkingsovereenkomsten tussen huisartsenpraktijken en ziekenhuizen noodzakelijk zijn, zodat de PA of VS bij twijfel of bij het bereiken van de grenzen van zijn/haar bekwaamheid laagdrempelig een huisarts of medisch specialist kan raadplegen.

Gedurende het onderzoek kwamen enkele beperkingen naar voren. Ten eerste bleek het begrip ‘anderhalvelijnszorg’ moeilijk te definiëren. De term bleek niet eenduidig te vertalen en professionals/beleidsmakers hanteren verschillende interpretaties. Met een heldere definitie van de term hebben we bias zo veel mogelijk geprobeerd te voorkomen.

Met purposive sampling zijn we op zoek gegaan naar professionals/beleidsmakers die bekend waren met PA’s en VS’en in de gezondheidszorg en betrokken waren bij de anderhalvelijnszorg (in opzet). De steekproef bestond uit een relatief groot aantal PA’s en VS’en, die waarschijnlijk een positiever beeld hebben. Het is niet duidelijk of meer interviews met artsen een ander perspectief zou geven.

Een laatste kanttekening is dat de anderhalvelijnszorg door een PA of VS veelal een combinatie is van verplaatste zorg (substitutie) met additionele zorg, zoals extra consulten bij de patiënt thuis. Dit verklaart mogelijk deels de positieve effecten van de anderhalvelijnszorg door de PA of VS. Volledige ‘additionele zorg’ excludeerden we.

Conclusie

De inzet van de PA en VS in de anderhalvelijnszorg lijkt de gezondheidszorg kwalitatief hoogwaardig en toegankelijk te houden, en kan bij een stijgende zorgvraag een kostenbesparing opleveren. Hoewel deze ontwikkeling nog in de kinderschoenen staat, zien beleidsmakers en professionals mogelijkheden om met de inzet van PA’s en VS’en beperkt complexe medische zorg dicht bij de patiënt te organiseren. Daarvoor is het noodzakelijk om belemmerende factoren weg te nemen, zoals het ontbreken van structurele financiering, veilige gegevensuitwisseling en samenwerkingsverbanden.