Preventie: een taak van de huisarts?

Volgens de WHO zijn chronische ziekten zoals cardiovasculaire aandoeningen, COPD, kanker en diabetes verantwoordelijk voor 71% van alle sterfgevallen wereldwijd.12 Een gezonde leefstijl kan het risico op deze ziekten verlagen, de kans op vroegtijdige mortaliteit verminderen en de progressie van reeds bestaande aandoeningen afremmen.37 Daarom is preventie een belangrijk thema.

De laatste jaren richt het beleid van de overheid zich meer op preventie van aandoeningen, zowel op individueel als op populatieniveau [kader]. De eerstelijnsgeneeskunde speelt daarin een belangrijke rol. Huisartsen kennen hun patiënten, hun achtergrond en levenscyclus, en zijn bovendien laagdrempelig toegankelijk.89 Er is op dit moment echter weinig zicht op de mate waarin huisartsen leefstijlinterventies aanbieden. Ook is er discussie over de rol van de huisarts bij preventieve leefstijlinterventies, wat aansluit op de discussie over de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. De vrees bestaat dat de werkdruk toeneemt omdat er de afgelopen jaren meer zorg en taken naar de eerste lijn zijn verplaatst.1011 Leefstijlinterventies kunnen veel tijd kosten omdat een ongezonde leefstijl vaak samenhangt met lage gezondheidsvaardigheden.1214

Een voorbeeld van de nieuwe koers van de overheid is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), die sinds 2019 onderdeel is van de basiszorgverzekering. De GLI maakt het voor huisartsen mogelijk om patiënten met een body mass index (BMI) ≥ 30 of ≥ 25 in combinatie met (een verhoogd risico op) diabetes mellitus type 2 en/of hart- en vaatziekten naar een leefstijlprogramma te verwijzen. De GLI kan dus bij selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie een rol spelen. Gecertificeerde leefstijlcoaches, diëtisten of fysiotherapeuten die beschikken over competenties op het niveau van een hbo-opgeleide leefstijlcoach, verzorgen het programma. De aanbieders moeten zijn geregistreerd in het register van de Beroepsvereniging leefstijlcoaches Nederland of via een paramedisch register de aantekening leefstijlcoach hebben verkregen.15 Het programma zelf kan variëren, maar bestaat in elk geval uit de componenten dieet, beweging en gedragsverandering.

Naar schatting komen ongeveer 3,5 miljoen Nederlanders in aanmerking voor de GLI.16 Uit cijfers van het RIVM blijkt dat in 2019 1377 mensen aan deze interventie hebben deelgenomen (0,0004% van de doelgroep).17 Er waren relatief meer deelnemers met een lage sociaaleconomische status. In totaal vergoedden de zorgverzekeraars tot 31 oktober 2019 € 250.000 voor de GLI. Dit bedrag ligt veel lager dan de € 6,5 miljoen die de overheid beschikbaar heeft gesteld.17 Met de GLI is dus slechts een klein deel van de doelgroep bereikt. Het is niet duidelijk hoe dat komt en welke rol de eerste lijn daarbij speelt.

Om de leefstijl van Nederlanders te kunnen verbeteren moet er meer inzicht komen in de rol die de eerste lijn kan hebben bij de implementatie van leefstijlinterventies. Daarom voerden we een exploratief, hypothesevormend onderzoek uit onder huisartsen in Noord-Nederland. Onze onderzoeksvraag luidde: wat is de mening van huisartsen over de rol van leefstijlinterventies in de eerste lijn? Met leefstijlinterventies bedoelen we alle in de eerste lijn uitgevoerde handelingen die tot doel hebben de leefstijl van de patiënt te verbeteren. Het gaat bijvoorbeeld om een verwijzing naar een diëtist vanwege overgewicht, het voorschrijven van medicatie om een patiënt te ondersteunen bij het stoppen met roken of een verwijzing naar een GLI-programma. De uitkomsten van dit onderzoek zijn relevant voor het optimaliseren van preventief beleid.

Methode

Het onderzoek bestond uit 2 fasen. In fase 1 namen we tussen april en juni 2019 semigestructureerde interviews af bij 15 huisartsen (gemiddelde leeftijd 54 jaar, 13% vrouw). Deze huisartsen vonden we binnen ons netwerk, waarbij we purposive sampling toepasten. We kozen bewust voor huisartsen die zich intensief bezighouden met preventie en huisartsen die daar minder mee bezig zijn. Na 13 interviews bereikten we saturatie. Een zesdejaars student geneeskunde voerde de interviews en gegevensanalyse uit. We hebben de interviews woordelijk getranscribeerd en voor commentaar en/of correctie per e-mail naar de deelnemers gestuurd. Vervolgens heeft een onderzoeker de gegevens met het programma NVIVO thematisch gecodeerd.

In fase 2 kwantificeerden we de gegevens uit fase 1 via een online vragenlijst, met onder andere stellingen die in de interviews naar voren waren gekomen en relevante onderwerpen uit de literatuur. In totaal benaderden we in juni en juli 2019 633 huisartsen. De vragenlijst werd door 94 huisartsen ingevuld (gemiddelde leeftijd 52 jaar, 42% vrouw), van wie 83 huisartsen de vragenlijst afmaakten (response rate 13%). Sommige vragen zijn dus door meer dan 83 huisartsen beantwoord. We hebben ervoor gekozen deze resultaten ook mee te nemen. De huisartsen waren afkomstig uit de provincies Drenthe, Flevoland, Friesland, Gelderland, Groningen en Overijssel.

De vragen [bijlagen] zijn gebaseerd op relevante onderwerpen over dit thema, die zijn beschreven in de wetenschappelijke literatuur. De interviews en de vragenlijsten hadden betrekking op de volgende onderwerpen:

• algemene vragen over de prevalentie van ongezonde leefstijlfactoren bij de praktijkpopulatie;
• de taakopvatting van huisartsen bij het signaleren, verwijzen en behandelen van mensen met een ongezonde leefstijl;
• de preferente rol van de huisartsen bij leefstijlinterventies en de GLI (de gecombineerde leefstijlinterventie die sinds 2019 vergoed wordt uit de basiszorgverzekering);
• ervaringen van huisartsen met leefstijlinterventies en de GLI in het bijzonder.

Resultaten

Interviews

Uit de interviews bleek dat in de praktijkpopulaties vooral weinig lichaamsbeweging en een ongezond dieet veel voorkwamen. De zienswijzen over de preferente rol bij leefstijl-interventies liepen uiteen. Sommige respondenten vonden dat preventie niet tot hun takenpakket behoort (‘Ik beschouw dat niet als mijn taak, ik ben niet de hoeder van de Nederlandse gezondheidszorg. Ik wil ook niet verantwoordelijk zijn voor de leefstijl van anderen.’). De meningen waren vooral verdeeld als het ging om primaire preventie. Sommige respondenten vonden dat primaire preventie een taak van de overheid en de GGD is, omdat het volgens hen om een sociale kwestie gaat. Anderen meenden dat primaire preventie juist wel een taak van de huisarts is (‘Veel mensen maken de verkeerde keuzen als het gaat om hun lichaam en hun gezondheid. Ik vind het belangrijk om mensen daar bewust van te maken, om hen te adviseren over hoe ze het anders kunnen doen.’).

Gebrek aan tijd, personeel en financiële middelen vormden barrières bij het inzetten van leefstijlinterventies. Respondenten vonden het moeilijk om een ongezonde leefstijl te bespreken als deze geen verband houdt met de hulpvraag van een patiënt. Daarnaast speelden patiëntgerelateerde factoren een rol: een lage sociaaleconomische status en gebrek aan motivatie werken volgens respondenten belemmerend bij het initiëren van leefstijlinterventies. Van de 15 respondenten uit de interviews hadden er 2 nog niet van de GLI gehoord. De meeste anderen waren positief over het idee, maar waren sceptisch over de haalbaarheid en effectiviteit ervan. Ze waren ontevreden over de resultaten van bij hun bekende leefstijlinterventies en hadden twijfels over de langetermijneffecten. Met leefstijl-interventies bedoelen ze hier conventionele interventies, zoals stoppen-met-roken-trajecten. Verder gaven respondenten aan dat de leefstijlaspecten waarop de GLI’s zich richten te smal zijn. Een GLI zou alle aspecten van een ongezonde leefstijl moeten dekken, inclusief onder andere alcoholgebruik, stressreductie en slaap, en zich niet alleen moeten richten op overgewicht. Respondenten zeiden behoefte te hebben aan een duidelijke verwijzingsroute, die nu ontbreekt. Ze vonden dat patiënten snel terecht moeten kunnen en dat de verwachtingen voor zowel patiënt als huisarts duidelijk moeten zijn.

Vragenlijsten

De uitkomsten van de interviews werden grotendeels bevestigd door de resultaten van de vragenlijsten. De spreiding van de geschatte prevalentie van patiënten in de eigen praktijk met een ongezonde leefstijl varieerde van 16 tot 91% (gemiddelde 52 ± 18%). Roken, weinig lichaamsbeweging en een ongezond dieet waren volgens de respondenten de meest voorkomende risicofactoren. Dit zijn ook de 3 factoren waarbij de respondenten zich het meest bekwaam voelen om patiënten bij te ondersteunen, zo bleek uit de vragenlijst. De meningen van respondenten over de stelling ‘Preventie is een belangrijke taak van de huisarts’ waren verdeeld [figuur]. Van hen vond 56% (n = 49) zowel primaire als secundaire preventie een taak van de huisarts, 39% (n = 34) alleen secundaire preventie en 2% (n = 2) alleen primaire preventie. Twee respondenten (2%) vonden preventie helemaal geen taak van de huisarts.

Figuur | De mening van huisartsen over hun taak binnen preventie

Uit de vragenlijsten bleek verder dat 89% (n = 76) van de respondenten wel eens van de GLI had gehoord. Net als de interviews lieten zien, was de GLI dus niet bij iedereen bekend. Een kleiner deel van de respondenten (19%; n = 16) had reeds patiënten naar de GLI verwezen. Meer dan 80% had hier dus nog geen gebruik van gemaakt. De meest genoemde reden hiervoor was dat de GLI niet in de regio werd aangeboden.

Beschouwing

Op 21 januari 2019 zijn de taakopvattingen van huisartsen opnieuw geformuleerd in de vorm van kerntaken. Deze zijn ondergebracht in 5 categorieën: medisch-generalistische zorg, spoedeisende huisartsenzorg, terminaal-palliatieve zorg, preventieve zorg en zorgcoördinatie. Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie worden gezien als belangrijke taken voor de eerste lijn, terwijl de publieke gezondheidszorg zich zou moeten richten op de universele preventie.18 We zagen dat maar liefst 56% van onze respondenten vond dat zowel primaire als secundaire preventie, dus ook de universele preventie, tot het takenpakket van de huisarts hoort. Mogelijk waren de huisartsen die aan ons onderzoek deelnamen positiever over preventie in de eerste lijn dan de huisartsen die deelnamen aan het onderzoek naar de taakopvattingen.18

Het is onduidelijk hoe huisartsen deze preventieve zorg zouden moeten aanbieden. Zeker omdat maar liefst 22% van de volwassenen rookt, 9% overmatig drinkt, 47% een ongezond gewicht heeft en ongeveer 50% niet voldoet aan de beweegrichtlijn.19 De GLI zou de eerste lijn daarbij kunnen ondersteunen. Op 14 oktober 2019 kwamen op initiatief van staatssecretaris Blokhuis diverse partijen bijeen om de stand van zaken rond de GLI te evalueren. De aanwezigen waren over het algemeen verheugd over de GLI.20

Uit ons onderzoek bleek dat er nog onvoldoende leefstijl-coaches zijn, dat een overzicht van het aanbod ontbreekt en dat GLI’s in sommige regio’s nog niet beschikbaar zijn. Op dit moment (juni 2020) zijn er landelijk 1112 erkende GLI-aanbieders, maar concentreert het aanbod zich vooral in en rond de grote steden. In Zeeland, Limburg en de 3 noordelijke provincies is het aanbod beperkt.21 Dit is opmerkelijk, want het aandeel leefstijlgerelateerde ziekten en sterfte is in Groningen en Limburg het hoogst.2223

We zagen dat 11% van de respondenten de GLI niet kent. Bovendien steunden ze het idee van de GLI, maar twijfelden ze aan de langetermijneffecten. Volgens het RIVM zijn er voor de huidige aanbevolen leefstijlinterventies ‘eerste aanwijzingen voor effectiviteit’, dan wel ‘goede aanwijzingen voor effectiviteit’.2426 Dat laat inderdaad zien dat goed gefundeerde langetermijneffecten beperkt zijn. Bovendien is niet duidelijk of en hoe mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden bij deze effectiviteitsonderzoeken betrokken zijn, en dus of de uitkomsten van deze onderzoeken te generaliseren zijn naar de gehele populatie. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben mogelijk een andere en intensievere benadering nodig dan anderen.

Zoals bij elk onderzoek kan selection bias een rol hebben gespeeld. De deelnemers hebben mogelijk een meer uitgesproken mening over leefstijlinterventies dan niet-deelnemers. We hebben een heterogene groep huisartsen geïnterviewd om het onderwerp vanuit verschillende perspectieven te kunnen belichten. De opmerkingen uit de interviews hebben we gekwantificeerd in online vragenlijsten. De response rate van de interviews was laag (13%), wat mogelijk komt door de relatief grote tijdsinvestering. We interviewden voor dit onderzoek alleen huisartsen uit Noord-Nederland, maar hebben geen redenen om aan te nemen dat zij wezenlijk verschillen in hun mening over preventie ten opzichte van huisartsen uit andere regio’s in Nederland. Wel waren mannelijke, relatief oudere huisartsen oververtegenwoordigd onder de respondenten, wat mogelijk een vertekend beeld heeft gegeven. Vanwege de beperkte periode waarin we dit onderzoek moesten uitvoeren was het niet mogelijk om meer huisartsen te includeren. Toch geeft dit onderzoek wel inzicht in de beperkingen van de preventieve geneeskunde binnen de eerste lijn en wij gaan ervan uit dat onze bevindingen in Noord-Nederland ook gelden voor andere delen van het land. Onze resultaten zijn gedetailleerder dan de uitkomsten van het GLI-overleg van oktober 2019, omdat we in ons onderzoek barrières en facilitators hebben uitgevraagd.20 We richtten ons alleen op de opvattingen van huisartsen. Huisartsen vonden dat ook patiëntgerelateerde factoren de slagingskans van een leefstijlinterventie beïnvloeden. Het zou daarom interessant zijn om de meningen van patiënten onder de loep te nemen.

Conclusie

Met dit artikel willen we een bijdrage leveren aan de discussie over leefstijlinterventies in de eerste lijn. Naast de grootschalige kerntakendiscussie waarin het onderwerp preventie ook aan bod kwam, levert dit onderzoek een overzicht van meningen van Nederlandse huisartsen op dat specifiek gericht is op hun rol bij leefstijlinterventies. Onder de ondervraagde huisartsen bestond er geen consensus over hun rol bij preventie. Ze lijken eerder geneigd om zich te richten op preventie bij mensen die al beginnende klachten of aandoeningen hebben en worstelen met gebrek aan tijd, mankracht en middelen om vooral de mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden goed te kunnen begeleiden. Het concept is veelbelovend, maar wil de GLI slagen, dan is het van belang dat de knelpunten worden aangepakt door de stakeholders te betrekken bij het opschalen en implementeren. Er is meer tijd nodig om de GLI een plek in de eerste lijn te geven. Het is ook belangrijk om te achterhalen hoe patiënten over de GLI denken. Pas dan kunnen we evalueren of de GLI een bijdrage levert aan preventie en een vaste plek in de zorg verdient. De GLI zou kunnen werken als leefstijlcoaches overal beschikbaar zijn en als de interventies ook bij deelnemers met beperkte gezondheidsvaardigheden aantoonbaar effectief blijken te zijn. In dit geval zou de GLI huisartsen kunnen ondersteunen bij hun kerntaak als preventieve zorgverlener.