De auteurs van de cochranereview selecteerden 6 RCT’s met in totaal 9484 patiënten die een lagere en een wat hogere streefwaarde direct met elkaar vergeleken ([figuur 1 en 2]; de standaardwaarden in de figuren betreffen de hogere waarden). Ze vonden geen verschil in totale mortaliteit (relatief risico (RR) 1,06; 95%-BI 0,91 tot 1,23) [figuur 1]. De kwaliteit van het bewijs beoordeelden de auteurs als matig. Ook zagen ze geen verschil in ernstige bijwerkingen (RR 1,01, 95%-BI 0,94 tot 1,08). Een lagere streefwaarde neigde wat betreft cardiovasculaire events naar een positief effect, maar dit verschil was net niet significant (RR 0,89; 95%-BI 0,80 tot 1,00) [figuur 2]. De kwaliteit van het bewijs beoordeelden de auteurs als matig. Patiënten in de groep met lagere streefwaarden leken wel eerder met hun medicatie te stoppen, maar dit was slechts bij 609 patiënten onderzocht (RR 8,16; 95%-BI 2,06 tot 32,2).
Figuur 1 | Forestplot: lagere versus standaardstreefwaarde, totale mortaliteit
Figuur 2 | Forestplot: lagere versus standaardstreefwaarde, cardiovasculaire events
De onderzoekspopulatie betrof zowel primaire- als secundairepreventiepatiënten. De gevonden resultaten gelden dus ook voor deelnemers die al een hart- of vaatziekte hadden doorgemaakt.
Als we naar de forestplot voor mortaliteit kijken [figuur 1], dan valt op dat alleen het SPRINT-onderzoek lijkt te wijzen op lagere mortaliteit voor lagere streefwaarden (RR 0,70; 95%-BI 0,43 tot 1,00). De rest van de onderzoeken is neutraal of neigt naar hogere mortaliteit. Het SPRINT-onderzoek betrof een specifieke populatie, waarbij diabetespatiënten, mensen met een CVA in de voorgeschiedenis en 75-plussers waren uitgesloten.
Het is opvallend dat er onder alle onderzoeken naar antihypertensiva maar 6 zijn waarvan de gegevens over individuele patiënten kunnen worden gebruikt om streefwaarden met elkaar te vergelijken. Daardoor komt de review uiteindelijk op nog geen 10.000 patiënten, met een lage tot matige kwaliteit van bewijs. Wel lopen er nog onderzoeken die naar verwachting een bijdrage aan deze discussie zullen leveren.
Ondersteuning trapsgewijze opbouw
De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement beveelt aan om voor systolische bloeddruk als uitgangspunt de streefwaarde < 140 mmHg te gebruiken. Er kunnen natuurlijk redenen zijn om de streefwaarde van de bloeddruk verder te verlagen (< 130), dan wel te verhogen (< 150), waarbij onder andere gekeken wordt naar extra risicofactoren zoals chronische nierschade (verlagen) en ouderdom en kwetsbaarheid (verhogen). Hierbij moet ook rekening worden gehouden met bijwerkingen en de wens en visie van de patiënt.
Deze cochranereview ondersteunt de trapsgewijze opbouw van de streefwaardebloeddruk uit de NHG-Standaard en vormt een extra argument om terughoudend te zijn met het verder verlagen van de bloeddruk.
Literatuur
- 1.↲Saiz LC, Gorricho J, Garjón J, et al. Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2020;9:CD010315.
- 2.↲NHG-werkgroep Cardiovasculair risicomanagement. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: NHG, 2019.
Reacties (1)
Deze cochrane review is een reupdate van de oorspronkelijke versie in 2017. Sindsdien zijn er geen nieuwe studies geincludeerd en dan is het niet onlogisch dat de huidige uitkomst resultaten overeenkomen met die van 2017; geen nieuws dus. Nog enkele kanttekeningen. Ten eerste in de Sprintstudie deden wel degelijk 75 plussers mee (Huisarts Wet 2016;10:461). Ten tweede enkele belangrijke studies met gunstige uitkomst resultaten werden in deze review niet geselecteerd omdat ze geen individuele data konden/wilden leveren of omdat ze niet voldeden aan de insluitcriteria. Bijvoorbeeld de Hyvett studie bij ouderen werd niet opgenomen (strenge SBD streefwaarde <150 mmHg). Dit beperkt toch het zicht op de wenselijke bloeddrukstreefwaarden (SBD 130-160 mmHg per leeftijdsgroep). Ben het overigens volledig eens met de trapsgewijze opbouw van de bloeddrukstreefwaarden maar niet vanwege deze review. Gezien de resultaten in de Sprint en Hyvett studie zou ik (bij ouderdom en kwetsbaarheid) eerder terughoudend zijn met het verhogen van systolische bloeddrukwaarden onder de 150 mmHg.
Henk Koopman
- Login om te reageren
