Wat zie ik? Advies bij kinderen met huidafwijkingen

Kindermishandeling signaleren is een complexe zaak. Soms wijzen symptomen of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek in die richting, en de aanwezigheid van risicofactoren of signalen in de interactie tussen ouders en kind kan een vermoeden van kindermishandeling in de hand werken. Huisartsen zien regelmatig kinderen met een huidafwijking. Dat kan een variatie van normaal zijn of een uiting van ziekte of letsel, en dat letsel kan accidenteel of toegebracht zijn. Dit onderscheid is relevant, want circa 1 op de 30 kinderen heeft te maken met een vorm van kindermishandeling.1

Kindermishandeling signaleren is belangrijk. Het kan de mishandeling stoppen en ernstiger letsel of andere gevolgen op korte en langere termijn voorkomen.23 Anderzijds kan de juiste duiding van een huidafwijking ook onrust bij huisarts en gezin wegnemen, als het een variatie van normaal of het gevolg van een ziekte blijkt te zijn en er geen andere signalen zijn die in de richting van kindermishandeling wijzen.

Eerder onderzoek heeft aangetoond dat huisartsen de aard van letsels niet adequaat herkennen en dat ze het moeilijk vinden om lichamelijke mishandeling te signaleren.45 Met dit artikel willen we de huisarts handvatten aanreiken om huidafwijkingen beter te duiden en aangeven waar huisartsen terecht kunnen voor advies in geval van twijfel.

Diagnostische procedure

Als bij een kind een huidafwijking wordt aangetroffen, ook al komt het voor iets anders, moet de afwijking onderzocht worden met de gebruikelijke routine van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het is van belang de betrokkenen zo gedetailleerd mogelijk te laten vertellen hoe de huidafwijking is ontstaan. Wees oprecht nieuwsgierig, doel is dat je voor je kunt zien wat er gebeurd is. Neem de tijd om ook het kind zelf te spreken. Kinderen kunnen vanaf de leeftijd van circa 4 jaar betrouwbaar een beschrijving geven van gebeurtenissen.6 Stel geen suggestieve, maar open vragen om beïnvloeding te voorkomen.78 Vraag details uit om te beoordelen of de anamnese bij herhaling consistent blijft. Vraag naar het ontwikkelingsniveau van het kind: wat kan het wel en niet qua motoriek? Documenteer de verkregen informatie zorgvuldig in de bewoordingen van ouders en kind, zonder interpretaties toe te voegen.

Als de anamnese gedaan is, bekijk en beschrijf dan de huidafwijking met behulp van een aangepaste versie van het acroniem PROVOKE: Plaats, Rangschikking, Omtrek, Vorm, Omvang, Kleur, Elders (huidafwijkingen Elders op het lichaam).910 Dit laatste is het ‘top-tot-teenonderzoek’ waarbij de hele huid van het kind beoordeeld wordt inclusief het behaarde hoofd, achter de oren, in de mond en in het anogenitale gebied. Een top-tot-teenonderzoek kan andere (onverklaarde) huidafwijkingen aan het licht brengen, maar ook zaken als failure to thrive en slechte hygiëne, die kunnen wijzen in de richting van mishandeling.1112 In casus B bracht het top-tot-teenonderzoek letsels aan het licht die het niet-pluisgevoel van de huisarts bevestigden. De PROVOKE-methodiek lijkt omslachtig, maar is nuttig om overhaaste conclusies te voorkomen. Om het beloop te volgen en voor het overleg met collega’s is het belangrijk foto’s te maken en die toe te voegen aan het dossier.13

Na het beschrijvende deel wordt de huidafwijking getypeerd (bijvoorbeeld ‘erytheem’, ‘brandwond’, ‘hematoom’) en vervolgens geduid als variatie van normaal, ziekte of letsel.9 Hierbij kan het beloop helpend zijn, net als eerdere notities van huidafwijkingen die als variatie van normaal geduid zijn. In casus C hielp het overleg met de jeugdarts, wiens dossier een mongolenvlek op de rug beschreef. Maar ook het beloop, aangezien een deel van de huidafwijkingen mettertijd verkleurde en verdween. Sommige huidafwijkingen verdwijnen of veranderen snel. Dat maakt het belangrijk het kind nog dezelfde dag te zien en zo nodig te volgen.

Kan een afwijking niet geduid worden als een variatie van normaal of als ziekte, dan zijn 2 vragen van belang: ‘Past het letsel bij de gegeven verklaring?’ en: ‘Past het letsel bij de (ontwikkelings)leeftijd van het kind?’ Als het antwoord op een van deze vragen ‘nee’ is of als de verklaring afwezig, vaag of wisselend is, moet toegebracht letsel overwogen worden.14 In de casussen B en C pasten de verklaringen niet bij de bevindingen van het lichamelijk onderzoek.

Blauwe plekken

De meest voorkomende huidafwijkingen die twijfel oproepen over toegebracht letsel zijn blauwe plekken.15 De differentiaal-diagnose is uitgebreid, van fysiologische blauwe verkleuringen (zoals een mongolenvlek), accidentele of toegebrachte hematomen en zeldzame aandoeningen tot bijvoorbeeld een kledingstuk dat afgeeft.13 Bepaalde kenmerken kunnen richting geven: mongolenvlekken zijn bijvoorbeeld niet pijnlijk bij aanraking en veranderen niet in de loop van weken.16

Als er geen ziekte in het spel is, kan men accidentele hematomen onderscheiden van toegebrachte hematomen door te letten op de ontwikkelingsleeftijd: kinderen die nog niet zelfstandig voortbewegen, hebben zelden accidentele hematomen.17 Ook aantal, locatie en clustering van de hematomen zijn van belang. Bepaalde locaties op het lichaam vergroten of verkleinen de kans op toegebracht letsel [figuur 3-5]. Een herkenbaar patroon, clustering op 1 locatie of meerdere hematomen zonder verklaring maken toegebracht letsel waarschijnlijker.13

Figuur 3 | Locaties met sterk verhoogde kans op toegebrachte blauwe plekken

Figuur 4 | Locaties met verhoogde kans op toegebrachte blauwe plekken

Figuur 3 | Meest voorkomende locaties van accidentele blauwe plekken

Inschakelen van expertise

Het kan zijn dat de aard van de huidafwijking onduidelijk blijft. Het is in dat geval zaak om advies te vragen. Behalve medische expertise (bijvoorbeeld kindergeneeskunde, dermatologie, infectiologie) om variaties van normaal en ziekte te herkennen, is daarbij ook forensische expertise noodzakelijk om accidenteel van toegebracht letsel te onderscheiden.

• Het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling biedt advies op anonieme basis [kader].

• Bij een specifiek vermoeden van acuut seksueel misbruik (tot en met 7 dagen na het incident) is het Centrum Seksueel Geweld de aangewezen instantie voor advies.1820

• Huisartsen kunnen in dit stadium uiteraard ook de vertrouwensartsen van Veilig Thuis benaderen.

Bij deze adviesaanvragen kunnen foto’s van de huidafwijkingen helpend zijn. In de casussen A en B is dat gedaan, maar de huisarts had een meetlat kunnen meefotograferen om de maat van het letsel vast te leggen, en de foto’s hadden scherper kunnen zijn door de macrostand op de camera te gebruiken en te zorgen voor goed licht. Het Nederlands Forensisch Instituut heeft een zakkaartje ontwikkeld met instructies voor het maken van goede foto’s. Bij het maken en delen van foto’s moeten de privacyregels van de AVG in acht genomen worden: maak liever geen foto’s met de eigen smartphone, let erop dat de foto’s nog dezelfde dag opgeslagen worden in het HIS en verwijderd worden van de camera, en stuur ze aan de expert via een veilige e-maildienst zoals Zorgmail of Zivver.

Indien niet uitgesloten kan worden dat de huidafwijking berust op toegebracht letsel, dan is de KNMG-Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld van toepassing, wat betekent dat overlegd moet worden met Veilig Thuis.19 Door vroegtijdig overleg met experts kan snel vastgesteld worden of de huidafwijking een variatie van normaal of ziekte betreft en kan, zo nodig in overleg met Veilig Thuis, besloten worden om de Meldcode af te sluiten als er naast de huidafwijking geen andere signalen zijn die kunnen wijzen op kindermishandeling.

Beschouwing

Een vermoeden van kindermishandeling ontstaat op basis van verschillende signalen. Uit onderzoek blijkt een niet-pluis-gevoel belangrijk om het proces van denken aan kindermishandeling in gang te zetten.20 Het is dus zaak om alert te zijn op dit gevoel en er ook naar te handelen. Het gevoel moet dan wel geobjectiveerd worden: wat neem ik waar waardoor ik dit gevoel krijg?

De aanwezigheid van huidafwijkingen kan wijzen op toegebracht letsel en het is altijd belangrijk om dit na te gaan, maar ook zonder toegebracht letsel kan er nog steeds sprake zijn van kindermishandeling en is het nodig de Meldcode te volgen. Bij een kind dat frequent met accidentele letsels komt, kan er sprake zijn van verwaarlozing (te weinig toezicht). En ook al past de huidafwijking bij een variatie van normaal, dan nog kan er sprake zijn van bijvoorbeeld emotionele mishandeling bij een ouder met psychische problemen.

Als een huidafwijking richting toegebracht letsel wijst, maar ook indien andere signalen in de richting wijzen van (mogelijke) kindermishandeling blijft het zaak om de Meldcode te volgen. In alle hier gepresenteerde casussen waren die aanvullende signalen er.

We hebben beschreven hoe men volgens de literatuur en de richtlijnen zou moeten handelen als men huidafwijkingen aantreft bij kinderen. Vaak komen er bij een vermoeden op kindermishandeling echter gedachten en emoties kijken die het moeilijker maken zo te handelen. Dat maakt het noodzakelijk vooraf na te denken over de belemmeringen die je als huisarts ervaart met betrekking tot dit onderwerp, en hoe je hiermee kunt omgaan. Je kunt in de valkuil vallen te denken: ‘Deze ouders ken ik al zo lang en ze zijn zo aardig, die mishandelen hun kind vast niet’ Of je vindt het idee dat mensen hun eigen baby mishandelen zo verschrikkelijk dat je er niet eens aan wilt denken. Juist door van een afstand te kijken, de differentiaaldiagnose van normaal, ziekte, accidenteel en toegebracht letsel in het oog te houden en op tijd advies te vragen, kun je proberen niet in deze emoties mee te gaan.

Artsen ervaren soms een drempel om top-tot-teenonderzoek te verrichten. ‘Ouders vinden het vast gek als ik ze vraag hun peuter helemaal uit te kleden. Dan denken ze dat ik het niet vertrouw.’ Juist door top-tot-teenonderzoek te doen bij elk kind bij wie letsel in de differentiaaldiagnose staat, wordt het routine en daardoor minder beladen. Vaak ligt de schroom eerder bij de zorgverlener dan bij het kind of de ouders.11

Die drempel wordt ook wel eens gevoeld bij het maken van foto’s: het kost tijd, je voelt je een politieagent als je het wilt vastleggen. Ook die drempel is weg te nemen: je kunt uitleggen dat het noodzakelijk is voor het vervolg en voor eventueel overleg met collega’s. Het maken van goede foto’s kost met de juiste instructies weinig tijd.

Het is niet ongebruikelijk dat een huidafwijking door meerdere disciplines beoordeeld moet worden voordat duidelijk is wat de aard is.15 Je hoeft het als huisarts dus zeker niet alleen af te kunnen en het is goed om bij twijfel advies te vragen. In casus B herkende de huisarts de afwijkingen niet direct als sigarettenverbranding, maar hij handelde wel adequaat door af te gaan op zijn niet-pluisgevoel en toegebracht letsel niet meteen uit te sluiten. Het is meestal goed mogelijk om advies te vragen zonder de persoonsgegevens van de patiënt bekend te maken.

Huisartsen hebben doorgaans weinig tijd voor een consult en het kan een uitdaging zijn om het hier beschreven beleid binnen die tijd uit te voeren. Maar niet alles hoeft in het eerste consult te gebeuren. Zoals aangegeven is het wel van belang huidafwijkingen direct vast te leggen, bij voorkeur fotografisch, en het top-tot-teenonderzoek nog dezelfde dag te verrichten. In de casussen A en C won de huisarts tijd door een foto te maken en een nieuwe afspraak in te plannen. Een vervolgconsult kan uitkomst bieden, juist om het beloop te volgen en te toetsen of de verklaring hetzelfde blijft. Je kunt dan een dubbel consult inplannen zodat er meer tijd is voor een uitgebreidere anamnese. Denk wel altijd na over de veiligheid: bij een baby met een blauwe plek moeten meteen stappen ondernomen worden.

Uit eerder onderzoek is gebleken dat huisartsen die nascholing volgen zich beter in staat voelen om lichamelijke mishandeling te signaleren.5 Er is speciaal voor huisartsen een nascholing over kindermishandeling ontwikkeld (WOK-HA) waarin onderwerpen zoals letselduiding en het omgaan met eigen belemmeringen aan bod komen.

Conclusie

Bij kinderen met een huidafwijking zijn een gedetailleerde, niet-suggestieve anamnese, een goede omschrijving volgens PROVOKE en een top-tot-teenonderzoek noodzakelijk om te kunnen bepalen of de huidafwijking binnen de normale variatie past dan wel het gevolg is van een ziekte of van accidenteel of toegebracht letsel. Bij twijfel kan overleg met medische en forensische deskundigen, liefst aan de hand van (geanonimiseerde) foto’s, duidelijkheid scheppen. Handel altijd op een niet-pluisgevoel, al is het alleen maar voor de eigen gemoedsrust, en vergeet niet de Meldcode te volgen wanneer toegebracht letsel niet kan worden uitgesloten of wanneer er andere signalen zijn die op kindermishandeling kunnen wijzen.