Wetenschap

Musculoskeletale injecties, een pijnpunt?

Gepubliceerd
29 maart 2021
Musculoskeletale injecties horen bij de basisvaardigheden van de huisarts. Toch vindt 1 op de 5 huisartsen zichzelf daarvoor niet bekwaam genoeg. Vooral vrouwen en parttime werkende huisartsen verwijzen voor dit soort injecties nog weleens naar een collega of naar een reumatoloog of orthopeed. Injectietrainingen, als opfriscursus, zouden kunnen helpen.
1 reactie
musculoskeletale injectie
Ruim 80% van de huisartsen voelt zich bekwaam om musculoskeletale injecties uit te voeren.
© Shutterstock

Wat is bekend?

  • Musculoskeletale injecties horen bij de basisvaardigheden van de huisarts.

  • Huisartsen verwijzen patiënten voor een musculos-keletale injectie regelmatig naar een collega huisarts of naar de tweede lijn.

Wat is nieuw?

  • Ruim 80% van de huisartsen voelt zich bekwaam in het uitvoeren van musculoskeletale injecties.

  • Vrouwelijke huisartsen en huisartsen die parttime werken, voelen zich vaker onbekwaam.

  • Huisartsen die zich niet bekwaam voelen, verwijzen tweemaal zo vaak naar de specialist.

  • Barrières voor het uitvoeren van een injectie zijn gebrek aan training, gebrek aan vertrouwen in eigen vaardigheden en onzekerheid over de effectiviteit van de injectie.

Een aanzienlijk en groeiend deel van de zorgvraag in de Nederlandse huisartsenpraktijk – 700 consulten per 1000 patiënten per jaar – betreft musculoskeletale problemen. Deze brengen vaak een grote ziektelast en hoge maatschappelijke kosten door productiviteitsverlies met zich mee, en dus een dringende vraag om te behandelen.123 Orale pijnstillers en fysiotherapie zijn de behandelingen van eerste keus, maar als deze onvoldoende effect sorteren, is lokale intra-articulaire of intramusculaire toediening van een corticosteroïd vaak een volgende optie. Huisartsen zijn getraind en bevoegd om musculoskeletale injecties toe te dienen. Uit onderzoek in Noord-Ierland en Engeland is gebleken dat ze dat in meerderheid ook doen, maar dat vrouwelijke huisartsen en huisartsen die in stedelijk gebied wonen of parttime werken, significant minder vaak musculoskeletale injecties geven.45 Over de situatie in Nederland is weinig bekend. Daarom onderzochten wij in hoeverre Nederlandse huisartsen zich bekwaam voelen om musculoskeletale injecties toe te dienen. Wat betekent dat voor hun verwijsgedrag, welke factoren zijn geassocieerd met een gevoel van onbekwaamheid en welke barrières ervaren huisartsen?

Methode

We verspreidden via HAweb een online vragenlijst onder alle 12.378 aangesloten huisartsen en verstuurden 3 herinneringen via Twitter en Facebook. Via de e-mail van onze eigen afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC benaderden we 42 huisartsopleiders en daarnaast stuurden we de vragenlijsten per brief aan 636 huisartsen in 2 willekeurig geselecteerde regio’s (Haaglanden en Amsterdam-Amstelland).

Onze vragenlijst was gebaseerd op een eerdere Britse survey, aangepast aan de Nederlandse situatie, en bevatte 15 meerkeuzevragen (voor de volledige lijst, zie de Appendix bij ons originele artikel).5 Respondenten werd gevraagd op een 5-puntsschaal aan te geven in hoeverre ze het eens waren met de stelling ‘Ik acht mijzelf bekwaam in het toedienen van musculoskeletale injecties.’ Andere meerkeuzevragen betroffen belemmerende en bevorderende factoren, demografische gegevens (geslacht, praktijkvorm, grootte en setting, dienstverband, aantal jaren ervaring als huisarts, status als huisartsopleider of kaderhuisarts bewegingsapparaat) en het aantal uitgevoerde musculoskeletale injecties in de afgelopen maand, dan wel verwijzingen daarvoor naar een collega of specialist. Bij de slotvraag kon de respondent voor 18 aandoeningen waarbij een musculoskeletale injectie een behandeloptie is, aangeven of hij of zij de injectie zelf zou toedienen dan wel zou verwijzen naar een collega of naar de tweede lijn.

Statistische analyse

Met mann-whitney-u-toetsen en chikwadraattoetsen analyseerden we verschillen in aantallen uitgevoerde injecties of verwijzingen tussen de groep die zichzelf bekwaam achtte en de groep die dat niet vond. Op dezelfde manier analyseerden we verschillen tussen beide groepen voor de 18 musculoskeletale aandoeningen.

Met chikwadraattoetsen analyseerden we de associatie tussen demografische gegevens en een eventueel gevoel van onbekwaamheid, en vervolgens voerden we een multivariabele logistische regressieanalyse uit met alle significante factoren.

Resultaten

Bekwaamheid

In totaal 355 huisartsen vulden de vragenlijst in. Op de stelling of zij zichzelf bekwaam achtten antwoordde 2% ‘helemaal oneens’; 5,4% ‘oneens’; 11,8% ‘neutraal’; 57,7% ‘eens’ en 23,1% ‘helemaal eens’. Iedere huisarts wordt na afronding van de huisartsopleiding bekwaam geacht om injecties toe te dienen, dus beschouwden we het antwoord ‘neutraal’ als ‘niet bekwaam’. Daaruit volgt dat 80,8% van de respondenten zich bekwaam achtte om musculoskeletale injecties toe te dienen.

Aantal injecties

De respondenten hadden in de afgelopen maand gemiddeld 4,1 (SD 4,4) injecties toegediend. In de groep die zich bekwaam achtte was dit aantal significant hoger (4,8 ± 4,6) dan in de groep die zich onbekwaam achtte (1,2 ± 1,4; p < 0,001).

Het aantal verwijzingen naar een collega-huisarts voor een injectie was in de afgelopen maand gemiddeld 0,2 (SD 0,7). In de groep die zich bekwaam achtte was dit aantal significant lager (0,1 ± 0,6) dan in de groep die zich onbekwaam achtte (0,4 ± 1,0; p < 0,001).

Het aantal verwijzingen naar de tweede lijn voor een injectie was in de afgelopen maand gemiddeld 0,6 (SD 1,0). Ook dit aantal was significant lager in de groep die zich bekwaam achtte (0,5 ± 0,9) dan in de groep die zich onbekwaam achtte (1,0 ± 1,3).

Indicaties

[Tabel 1] toont bij verschillende indicaties het percentage respondenten dat naar de tweede lijn zou verwijzen voor een therapeutische injectie. De respondenten zouden voor een injectie het vaakst verwijzen bij artrose van de enkel of de MCP-, PIP-, DIP- en CMC-gewrichten. Het minst vaak zouden ze verwijzen voor een injectie bij schouderbursitis.

Factoren geassocieerd met onbekwaamheid

[Tabel 2] toont de verschillen in demografische factoren tussen de groep die zich bekwaam achtte en de groep die zich niet bekwaam achtte. Uit de multivariabele analyse bleken 2 factoren geassocieerd met zichzelf onbekwaam voelen, te weten vrouwelijk geslacht (oddsratio (OR) 4,94; 95%-betrouw-baarheidsinterval (BI) 2,39 tot 10,21) en parttime werken (OR 2,58; 95%-BI 1,43 tot 4,66).

Belemmerende en bevorderende factoren

Van de 9 aangegeven belemmerende factoren voor het toedienen van musculoskeletale injecties werden ‘gebrek aan training’, ‘gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden’, ‘gebrek aan vertrouwen in de diagnose’ en ‘onzekerheid over de effectiviteit van de injectie’ het vaakst aangekruist. Meer dan een kwart (28%) van de respondenten ervoer geen barrières om musculoskeletale injecties uit te voeren. Een opmerkelijk hoger percentage vrouwelijke dan mannelijke respondenten vond ‘gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden’ een barrière (50 versus 14%).

Van de 6 voorgestelde factoren die het toedienen van musculoskeletale injecties kunnen vergemakkelijken, koos de grootste groep respondenten (41%) voor ‘training door een reumatoloog of orthopeed’. Andere vaak gekozen opties waren ‘training door een collega-huisarts’ en de mogelijkheid om de injectie niet intra-articulair maar intramusculair te geven.

Beschouwing

Van de huisartsen in ons onderzoek voelde 1 op de 5 zich niet bekwaam om musculoskeletale injecties uit te voeren. Deze respondenten verwezen tweemaal zo vaak naar de tweede lijn als respondenten die zich wél bekwaam voelden. Als voornaamste belemmerende factoren rapporteerden ze ‘gebrek aan training’ en ‘gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden’.

Van de vrouwelijke respondenten vond een groter percentage zichzelf niet bekwaam dan van de mannelijke respondenten – mogelijk omdat vrouwen vaker geneigd zijn hun eigen vaardigheden te onderschatten en mannen die juist vaker overschatten.67 In Nederland neemt het percentage vrouwelijke huisartsen toe (van 36% in 2007 naar 51% in 2016).8

Ook parttime werkende huisartsen voelen zich relatief vaak niet bekwaam om een musculoskeletale injectie uit te voeren. Steeds meer huisartsen werken parttime, en zeker wanneer je een handeling niet regelmatig uitvoert, kan het moeilijk zijn die klinische vaardigheid op peil te houden.910

Om onnodige verwijzingen naar de tweede lijn te verminderen, zou het op peil houden van de injectievaardigheid een hogere prioriteit moeten hebben.

Beperkingen

Eén van de mogelijke beperkingen van dit onderzoek is dat onze respondenten wellicht meer interesse hadden in musculoskeletale injecties dan huisartsen die niet reageerden. Dat kan hebben geleid tot overschatting van de bekwaamheid, wat nog wordt versterkt door de mogelijkheid dat respondenten die zich niet bekwaam achtten toch het sociaal wenselijke antwoord hebben gegeven, ook al was de vragenlijst anoniem.

Om recall bias te voorkomen hebben we alleen gevraagd naar de uitgevoerde dan wel verwezen injecties in de afgelopen maand. We hebben echter niet gecontroleerd of dit aantal representatief was voor een gemiddelde maand.

Een laatste beperking is dat we de respondenten die ‘neutraal’ antwoordden op de vraag naar hun bekwaamheid in het uitvoeren van musculoskeletale injecties hebben ingedeeld bij de niet-bekwamen. Zou men deze groep (11,8%) als bekwaam beschouwen, dan zou 92,7% van onze respondenten zich bekwaam hebben gevoeld. Dit zou echter geen invloed hebben gehad op de overige resultaten van het onderzoek.

Implicaties voor de praktijk

Verreweg de meeste huisartsen voelen zich bekwaam in het uitvoeren van musculoskeletale injecties. Dat geldt echter niet voor alle huisartsen, terwijl musculoskeletale injecties wel behoren tot de basisvaardigheden van de huisarts. Wat is hier oorzaak en wat gevolg? Voelen huisartsen zich minder bekwaam doordat ze minder injecties geven, of geven ze minder injecties omdat ze zich niet bekwaam voelen? Op basis van ons onderzoek valt dat onderscheid niet te maken, maar het is hoe dan ook aan te raden vaker injectietrainingen te geven want de meest genoemde belemmeringen waren gebrek aan training en gebrek aan vertrouwen in de eigen vaardigheden. We adviseren die extra trainingen niet alleen tijdens de huisartsopleiding aan te bieden, maar ook als opfriscursus. Om onnodige verwijzingen naar de tweede lijn tegen te gaan, zou men ook verwijzing naar een collega-huisarts (bijvoorbeeld een kaderhuisarts bewegingsapparaat) kunnen faciliteren.

Een andere optie is overstappen van intra-articulaire op intramusculaire injecties, die gemakkelijker zijn toe te dienen. In de afgelopen jaren is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van intramusculaire injecties voor musculoskeletale aandoeningen. Voor rotatorcuffproblematiek werd geen relevant verschil in effect gevonden, vergeleken met intra-articulaire injecties.11 Bij heupartrose bleek een intramusculaire injectie met steroïden effectief ten opzichte van een placebo-injectie.12 Onlangs is een gerandomiseerde trial afgerond naar de effectiviteit van intra-articulaire versus intramusculaire injecties bij patiënten met knieartrose; de resultaten worden binnenkort verwacht.13 De NHG-Standaarden doen vanwege onvoldoende bewijs (nog) geen uitspraak over de effectiviteit van intra-musculaire injecties versus intra-articulaire in intrabursale injecties. Daarom is aandacht voor injectietrainingen toch belangrijk om de intra-articulaire injectievaardigheden op peil te houden.

Tabel 1: Percentage huisartsen die voor een injectie naar de tweede lijn verwezen per indicatie
Indicatie Alle huisartsen Bekwaam Onbekwaam p
Carpaletunnelsyndroom 36,1 (330) 32,2 (267) 52,4 (63) 0,003
Knieartrose 26,7 (333) 23,0 (270) 42,9 (63) 0,001
Fasciitis plantaris 22,7 (326) 20,9 (263) 30,2 (63) 0,116
Quervaintendosynovitis 22,5 (329) 16,1 (267) 50,0 (62) 0,000
Supraspinatustendinopathie 20,0 (320) 16,9 (260) 33,3 (60) 0,004
Trigger finger/thumb 17,1 (333) 12,6 (270) 36,5 (63) 0,000
Schouderartrose 16,9 (325) 14,5 (262) 27,0 (63) 0,018
Bursitis trochanterica  5,8 (330)  4,1 (268) 12,9 (62) 0,007
Schouderbursitis  2,1 (333)  0,7 (270)  7,9 (63) 0,000
Indicaties waarvoor de betreffende NHG-Standaard geen injectie aanraadt        
Enkelartrose 50,0 (324) 50,2 (261) 49,2 (63) 0,888
MCP/PIP/DIP-artrose 48,9 (321) 44,2 (258) 68,3 (63) 0,001
CMC-artrose 48,9 (319) 45,1 (257) 64,5 (62) 0,006
Sacroiliitis 44,4 (420) 43,4 (258) 48,4 (62) 0,479
Achillotendinitis 33,1 (323) 31,2 (260) 41,3 (63) 0,126
Bursitis prepatellaris 11,9 (327)  9,1 (264) 23,8 (63) 0,001
Epicondylitis medialis  8,5 (329)  7,5 (266) 12,7 (63) 0,185
Epicondylitis lateralis  7,0 (328)  6,4 (265)  9,5 (63) 0,385
Bursitis olecrani  5,8 (327)  4,9 (265)  9,7 (62) 0,148
Tabel 2: Associatie van demografische factoren met bekwaamheid in het uitvoeren van injecties
Demografische factor n* Bekwaam Onbekwaam p
Geslacht        
man 149 93,3%  6,7%  
vrouw 185 70,8% 29,2% < 0,001
Praktijkvorm        
solopraktijk  70 81,4% 18,6%  
duopraktijk  85 78,8% 21,2%  
groepspraktijk  74 79,7% 20,3%  
gezondheidscentrum  55 83,6% 16,4%  
anders  41 80,5% 19,5% 0,967
Praktijksetting        
platteland  95 78,9% 21,1%  
stedelijk 240 81,2% 18,8% 0,631
Dienstverband (fte)        
0,00-0,20   6 66,7% 33,3%  
0,21-0,40  21 61,9% 38,1%  
0,41-0,60  73 68,5% 31,5%  
0,61-0,80 109 84,4% 15,6%  
0,81-1,00 125 80,2% 19,2% 0,001
Praktijkomvang        
< standaardpraktijk  47 76,6% 23,4%  
= standaardpraktijk  92 83,7% 16,3%  
> standaardpraktijk 196 80,1% 19,9% 0,584
Huisartsopleiding afgerond        
< 5 jaar  82 81,7% 18,3%  
5-15 jaar 118 78,8% 21,2%  
16-25 jaar  67 73,1% 26,9%  
> 25 jaar  69 89,9% 10,1% 0,090
Huisartsopleider        
ja  87 81,6% 18,4%  
nee 249 80,3% 19,7% 0,793
Spruit E. Musculoskeletale injecties, een pijnpunt? Huisarts Wet 2021;64: DOI:10.1007/s12445-020-1008-8.
Dit is een bewerkte vertaling van Spruit E. Mol MF, Bos PK, et al. Self-assessment of competence and referral behavior for musculoskeletal injections among Dutch general practitioners. J Clin Med 2020;9:1880. Publicatie gebeurt met toestemming.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (1)

Igor Monzon 7 april 2021

Reactie:

Ons vak is steeds breder geworden en heeft zich sterk verdiept. Veel zorg die vroeger in de tweede lijns werd geleverd, is verplaatst naar de eerste lijn en dit zal alleen maar toenemen. Tevens zijn huisartsen korter in grote groepen gaan werken. Binnen deze groepen leggen een aantal mensen zich meer toe op specifieke problematiek. Zo zie ik zelf als huisarts weinig geriatrische problematiek en vrijwel geen gynaecologische problemen, dit doen mijn collega’s veel beter.

Het is herkenbaar dat er als oplossing voor het niet in volle breedte op hoog niveau beoefenen van het vak gewezen wordt op extra nascholing. Ik denk echter dat dit maar beperkt niet haalbaar is. In onze regio verwijzen wij voor liesbreuken naar 1 ziekenhuis (Heerenveen). Daar kunnen de chirurgen dit het beste. Toch leert elke chirurg tijdens zijn opleiding om een liesbreuk te opereren. Een basisvaardigheid dus, maar schijnbaar kan de één het beter als de andere.

Het is onvermijdelijk dat er enige specialisatie in ons vak gaat plaatsvinden of we dit nu willen of niet. Het is simpelweg een te complex vak geworden. De strekking van het artikel is duidelijk, maar ik denk dat het punt van een collega huisarts raadplegen belangrijker is als de oproep tot nascholing. We hebben niet voor niets in de meest recente Woudschoten conferentie het begrip  SAMEN toegevoegd aan onze kernwaarden.

Als kaderartsen bewegingsapparaat zijn we naast nascholing geven al langere tijd bezig om zorg van andere collega’s over te nemen en hierbij gaan we verder de diepte in als wat tijdens de opleiding wordt geleerd. De genoemd verwijzing voor enkelartrose is goed mogelijk naar een Kaderhuisarts zeker als die ook nog eens orthopedisch schoeisel kan voorschrijven.

Laten we vooral huisartsen de ruimte geven om zich op specifieke gebieden verder te bekwamen. Het vergroot onze kennis en kunde en tevens geeft het jonge dokters een boeiend  carrière perspectief in ons vak. Veel tijd en geld steken in het creëren van “een “standaard huisarts die van alle markten thuis is” lijkt mij zinloos. Mijn vrouw (die meubelmaker is) zegt altijd “als je een meubelmaker bent en de klant vraagt je waar je echt goed in bent en je zegt alles”, dan zeg je eigenlijk “nergens in, ik kan alles een beetje”.

Igor Monzón, Kaderarts Bewegingsapparaat in Leeuwarden

Verder lezen