Spiraal of ablatie bij hevig menstrueel bloedverlies?

Ongeveer 30% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase heeft last van hevig menstrueel bloedverlies.1 In de huisartsenpraktijk is de incidentie beduidend lager (gemiddeld 9,3 per 1000 vrouwen per jaar), want niet iedere vrouw bezoekt haar huisarts voor dit probleem.2 Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie en lichamelijke klachten, en heeft een negatieve invloed op welzijn, seksualiteit en werk. Het is ook een veelvoorkomende reden om de gynaecoloog te bezoeken.34 Meer dan 10% van de verwijzingen naar de gynaecoloog heeft als reden hevig menstrueel bloedverlies, maar bij slechts een minderheid wordt een onderliggende oorzaak gevonden zoals intracavitaire myomen, poliepen of een stollingsstoornis.3 De medicamenteuze behandelingsopties zijn hormonaal (anticonceptiepil of hormoonspiraal) of niet-hormonaal (NSAID’s of tranexaminezuur). De NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies adviseert de keus te laten afhangen van de voorkeur van de vrouw en de karakteristieken van de behandeling.5

Een andere, in de tweede lijn veel toegepaste behandeloptie is endometriumablatie, waarbij het slijmvlies aan de binnenkant van de baarmoeder wordt weggebrand. Deze procedure is minder ingrijpend dan een baarmoederverwijdering en kan in dagbehandeling plaatsvinden. Zwangerschappen na een endometriumablatie zijn zeldzaam, maar niet onmogelijk. Omdat de kans op extra-uteriene graviditeit, vroeggeboorte en placenta increta is verhoogd, is aanvullende anticonceptie noodzakelijk.

Uit onderzoek is gebleken dat een hormoonspiraal significant minder bloedverlies en een hogere kwaliteit van leven geeft dan orale medicatie.46 Over de effectiviteit van een hormoonspiraal ten opzichte van endometriumablatie is echter minder duidelijkheid. Onderzoeken leverden tegenstrijdige resultaten op met betrekking tot bloedverlies, tevredenheid en vervolgbehandelingen. Die onderzoeken waren bovendien relatief klein, met een korte follow-upduur en een hoog risico op attrition bias (selectieve uitval).716 De hormoonspiraal heeft als voordeel dat hij reversibel is, minder invasief en gemakkelijk toepasbaar in de huisartsenpraktijk. Daarom wilden wij onderzoeken of de strategie starten met een hormoonspiraal bij hevig menstrueel bloedverlies wel of niet onderdoet voor de strategie starten met endometriumablatie.

Methode

Inclusie en interventies

Ons onderzoek, de MIRA-trial, was een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek met een niet-inferioriteits-design in 26 ziekenhuizen en omliggende huisartsenpraktijken in Nederland. Uitgenodigd werden vrouwen bij wie op basis van de Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC [figuur 1]) hevig menstrueel bloedverlies was vastgesteld.17 Inclusie vond plaats via de huisarts of de gynaecoloog. Omdat endometriumablatie een contra-indicatie is voor zwangerschap, includeerden zij alleen vrouwen ≥ 34 jaar zonder kinderwens. We excludeerden vrouwen met abnormale cervixcytologie in de afgelopen 5 jaar, een duidelijk vergrote uterus bij vaginaal toucher of intracavitaire myomen of poliepen bij transvaginale echografie.

Figuur 1 | Een ingevulde Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC)

De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep die startte met een levonorgestrel afgevende spiraal (Mirena®, geplaatst door de huisarts of gynaecoloog) en een groep die startte met endometriumablatie (NovaSure®, onder spinale, lokale of algehele anesthesie uitgevoerd door de gynaecoloog).1819 Tijdens de follow-upperiode mochten de vrouwen een vervolgbehandeling ondergaan.

Metingen en analyse

Voorafgaand aan de behandeling en na 3, 6, 12 en 24 maanden bepaalden we de PBAC-scores en vulden de deelnemers een aantal vragenlijsten in.

De primaire uitkomstmaat was verschil in bloedverlies na 24 maanden, uitgedrukt als PBAC-score, waarbij een verschil ≤ 25 punten zou aantonen dat starten met een hormoonspiraal niet inferieur was aan starten met endometriumablatie. De analyse gebeurde volgens het intention-to-treatprincipe met p < 0,05 als grens voor significantie.

Secundaire uitkomstmaten waren:

• gecontroleerd menstrueel bloedverlies (PBAC-score ≤ 75)

• patiënttevredenheid, gemeten op een 5-punts likertschaal

• kwaliteit van leven, gemeten met de Short Form Health Survey (SF-36) en de ziektespecifieke Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MMAS)

• seksueel functioneren, gemeten met de Female Sexual Function Index (FSFI) en de Female Sexual Distress Scale (FSDS)

• vervolgbehandelingen (chirurgisch of medicamenteus)

• directe medische kosten van interventie, vervolgbehandelingen en ziekenhuisopname, en (in)directe niet-medische kosten zoals arbeidsverzuim18

Resultaten

Van de 645 vrouwen die een uitnodiging ontvingen, stemden er 270 (41,9%) in met deelname. Van deze 270 startten er 132 met de hormoonspiraal (gemiddelde PBAC bij aanvang 616) en 138 met endometriumablatie (gemiddelde PBAC bij aanvang 630). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 45 jaar, de mediane duur van de menstruatieklachten was 12 maanden [tabel].

Na 24 maanden was de PBAC-score van 247 vrouwen (91%) beschikbaar. In beide groepen was de hoeveelheid bloedverlies sterk afgenomen. De gemiddelde PBAC-score was 64,8 in de spiraalgroep en 14,2 in de ablatiegroep (verschil 50,5 punten; 95%-BI 4,3 tot 96,7; p = 0,87).

Het menstrueel bloedverlies daalde sneller in de ablatiegroep. In de spiraalgroep had 87% na 24 maanden een PBAC-score ≤ 75 punten bereikt, versus 94% in de ablatiegroep (relatief risico (RR) 0,93; 95%-BI 0,85 tot 1,01) [figuur 2].

Figuur 2 | Resultaten MIRA-trial

In de spiraalgroep lieten 49 vrouwen (39%) de spiraal tijdens de follow-upperiode verwijderen. Bij 44 vrouwen (35%) in de spiraalgroep waren ≥ 1 vervolgbehandelingen nodig (orale medicatie, endometriumablatie en/of baarmoederverwijdering), in de ablatiegroep gold dit voor 27 vrouwen (20%; RR 1,77; 95%-BI 1,17 tot 2,68). In de spiraalgroep onderging 7% van de vrouwen een baarmoederverwijdering, versus 10% in de endometriumablatiegroep (RR 0,70; 95%-BI 0,31 tot 1,56).

Wat betreft patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en seksueel functioneren werd na 24 maanden geen significant verschil gevonden tussen de beide groepen.

De totale kosten per patiënt bedroegen na 24 maanden € 2285 in de spiraalgroep en € 3465 in de ablatiegroep (gemiddeld € 1180 minder; 95%-BI € 2097 minder tot € 1111 minder).20

Beschouwing

Beide behandelingen geven goede resultaten

Zowel starten met een hormoonspiraal als starten met endometriumablatie leidt tot een sterke daling van menstrueel bloedverlies, bij vergelijkbare scores voor kwaliteit van leven en patiënttevredenheid. Beide methoden brachten na 24 maanden het bloedverlies bij een meerderheid onder controle (PBAC-score ≤ 75). De gemiddelde PBAC-score was bij endometriumablatie na 24 maanden weliswaar 50 punten lager dan bij een spiraaltje, maar het brede 95%-betrouwbaarheidsinterval van dit gemiddelde overschreed onze vooraf bepaalde non-inferioriteitsmarge van 25 punten. Dit betekent dat de vergelijking inconclusief is: we hebben geen non-inferioriteit, maar ook geen inferioriteit van de spiraalstrategie kunnen aantonen.

Vrouwen die startten met de hormoonspiraal hadden bijna 2 keer zo veel kans op een vervolgbehandeling als vrouwen die startten met endometriumablatie. Toch maakte het spiraaltje bij bijna driekwart van de deelnemers in deze groep een chirurgische ingreep overbodig en verschilde het aantal baarmoederverwijderingen niet significant met dat in de ablatiegroep. Daarbij toonde onze kosteneffectiviteitsanalyse aan dat starten met een hormoonspiraal, ondanks het hogere percentage vervolgbehandelingen, goedkoper is dan starten met endometriumablatie.

Sterke en zwakke punten

Sterke punten van ons onderzoek zijn dat er zowel eerste- als tweedelijnscentra aan deelnamen, dat onze onderzoekspopulatie groter en de follow-upduur langer was dan die in eerdere onderzoeken, en dat relatief weinig deelnemers uitvielen.

Wij willen hier benadrukken dat deze trial een pragmatische opzet had, waarin niet zozeer 2 interventies als wel 2 strategieën zijn vergeleken. Dit weerspiegelt de dagelijkse praktijk, waarin vrouwen de spiraal kunnen laten verwijderen en een vervolgbehandeling kunnen ondergaan.

Een aandachtspunt is dat een meerderheid van de uitgenodigde vrouwen niet wilde deelnemen aan het onderzoek, vaak omdat ze al een duidelijke voorkeur hadden voor een van beide behandelingen. De aanvangskenmerken van degenen die niet deelnamen waren grotendeels vergelijkbaar met die van de deelnemers. In een ander onderzoek toonden we aan dat het aantal vervolgbehandelingen in de groep die zelf koos voor hormoonspiraal of endometriumablatie niet significant verschilde van de vrouwen die dit lieten afhangen van de randomisatie.21 Het percentage deelnemers dat in onze trial na een spiraaltje toch een ablatie of baarmoederverwijdering onderging (27%), was hoger dan in een eerdere trial die de hormoonspiraal vergeleek met orale medicatie: daarin had na 2 jaar 10% en na 5 jaar 20% een chirurgische vervolgbehandeling ondergaan.2223 Dit verschil is te verklaren door het verschil in vergeleken behandelingen. De deelnemers aan ons onderzoek hechtten waarschijnlijk minder belang aan een conservatieve behandeling, want al bij de randomisatie was hun kans op een endometriumablatie 50%. Dit benadrukt dat onze resultaten vooral generaliseerbaar zijn naar de groep vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies bij wie orale medicatie onvoldoende effect heeft of ongewenst is, en die geen kinderwens meer hebben.

Implicaties voor de praktijk

De NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies bespreekt wel behandelingen die de huisarts kan voorschrijven, zoals medicatie of een hormoonspiraal, maar geeft vrijwel geen informatie over andere behandelopties, zoals endometriumablatie. Eerder onderzoek van onze onderzoeksgroep liet zien dat vrouwen de keuze tussen een hormoonspiraal en endometriumablatie er voornamelijk laten afhangen van de vraag of de behandeling hormonen bevat.24 Omdat endometriumablatie effectief is bij hevig menstrueel bloedverlies, maar duidelijk andere behandelkarakteristieken heeft dan een hormoonspiraal, is het belangrijk vrouwen ook in de huisartsenpraktijk goed te informeren over de indicaties, de uitvoering en de te verwachten effecten van endometriumablatie.

Conclusie

Onze resultaten kunnen huisartsen helpen het gesprek aan te gaan over de te verwachten effecten van 2 veelgebruikte behandelstrategieën bij hevig menstrueel bloedverlies. Zowel een hormoonspiraal als endometriumablatie leidt tot aanzienlijke vermindering van het bloedverlies bij vergelijkbare patiënttevredenheid en kwaliteit van leven. Bij een spiraal is het gemiddelde bloedverlies na 24 maanden iets hoger en de kans dat een aanvullende ingreep nodig is groter. Daar staat tegenover dat de spiraal een goedkopere, omkeerbare en minder invasieve behandeling is die de huisarts gemakkelijk zelf kan starten. Belangrijk is ook om het hormonale, anticonceptieve effect te bespreken, zodat de vrouw tot een weloverwogen keuze kan komen.

Cijfers zijn n (%), tenzij anders aangegeven.SD = standaarddeviatie; BMI = body-mass index; IQR = interkwartielafstand; PBAC = Pictorial Blood Assessment Chart.* Waarden ontbreken bij sommige vrouwen.† ≥ 1 behandeling mogelijk.‡ Plaatjesaggregatieremmer of vitamine K-antagonist