De opbrengst van 20 jaar huisartsenposten

De eerste grootschalige huisartsenposten (HAP’s) ontstonden tussen 1996 en 1999 in Rotterdam en later in Nijmegen, Groningen, Enschede en Maastricht. Ze vormden het antwoord op de vele knelpunten in de kleinschalige waarneemgroepen, zoals hoge werkdruk en afnemende motivatie voor het dienstdoen. Daarnaast was de kwaliteit van die waarneemgroepen gebrekkig, wat mede kwam door onvoldoende financiering en personele en materiële ondersteuning. De HAP’s vormden ook het antwoord op de toenemende vraag naar parttime werken en een betere scheiding van werk- en privéleven.1234 Ten slotte steeg het aantal 112-meldingen en SEH-zelfverwijzers al jaren – een trend die de komst van de HAP met een sterke rol voor de huisarts poogde te doorbreken.156

Huisartsen richtten de meeste HAP-coöperaties zelf op en financierden deze door een bijdrage per praktijk. De HAP’s leerden van elkaar door ervaringen uit te wisselen en evaluatie en onderzoek uit te voeren.78910 Ook staken ze hun licht op bij parallelle ontwikkelingen in vooral het Verenigd Koninkrijk en Denemarken.11121314 Dankzij dit unieke leerproces werden de beste elementen gecombineerd en groeiden de HAP’s uit tot 1 uniform organisatiemodel met regionale varianten. Na een succesvolle demonstratie in Den Haag lukte het de huisartsen in 2000 om erkenning en financiering van de HAP’s te krijgen, waarna de HAP’s als paddenstoelen uit de grond schoten. Het HAP-organisatiemodel is sinds 2000 niet meer wezenlijk veranderd [kader].

Effecten van het HAP-model op huisartsen

De HAP’s hadden in de beginjaren een positief effect op de ervaringen, de werkdruk en het privéleven van de huisartsen. Het gemiddelde aantal diensturen verminderde van 19 uur in waarneemgroepen naar 4 uur per week op de HAP.356 De huisartsen kregen organisatorische ondersteuning en randvoorwaarden, zoals salaris, personeel, ingerichte spreekkamers, spoedauto’s, planning en ICT-ondersteuning.3456151617 Tijdens hun diensten werkten de huisartsen minder als solist en meer in teamverband met triagisten, chauffeurs en verpleegkundig specialisten.34561819 Belangrijk is dat de huisartsen zich verantwoordelijk voelden voor een ongedeelde 24 uursspoedzorg.56 Uit herhaald onderzoek kwam naar voren dat 80% van de huisartsen tevreden was met de HAP als organisatiemodel en de geleverde kwaliteit.356 De meerderheid (83%) wilde niet terug naar de waarneemgroep of stoppen met de 24 uursbeschikbaarheid.56 De huisartsen deden de meeste diensten zelf: 10-25% van de diensten werd uitbesteed, waarvan de helft nachtdiensten.20

Toch bleef een deel van de huisartsen ontevreden over de werkdruk, ‘onterechte’ zorgconsumptie, te hoge urgenties, gebrek aan feedback en matige samenwerking met ketenpartners.20 Daarnaast rapporteerden sommige huisartsen over de keerzijde van grootschalige HAP’s, zoals gevoelens van lage betrokkenheid, anonimiteit en verlies van professionele autonomie door dwingende protocollen.212223 Ten slotte waren er klachten over belastende nachtdiensten, waarbij er tussen waarnemers en praktijkhouders ook discussie was over passende tarieven voor deze diensten.23

Zorgconsumptie

Algemeen wordt aangenomen dat de zorgconsumptie op de HAP ‘almaar toeneemt’. Uit onderzoek blijkt de contactfrequentie echter al 10 jaar rond 250 per 1000 patiënten per jaar te schommelen [figuur].242526

Wel stijgt het percentage telefonische consulten (ongeveer 40%) licht en neemt het aantal consulten (rond 50%) en visites (circa 10%) iets af.242526 De HAP-contacten betreffen vooral kinderen jonger dan 5 jaar en volwassenen ouder dan 65 jaar.26 In de beginfase van de HAP ging het vooral om patiënten met infectieuze aandoeningen, maar tegenwoordig betreft het vooral patiënten met trauma’s.1026 Deze verschuiving kunnen we onder andere verklaren door de substitutie van zelfverwijzers met trauma’s van de SEH naar de HAP.272829

De redenen waarom patiënten contact met de HAP zoeken hangen vooral samen met onrust, ‘een gevoel van spoed’ en ervaren pijn.30 Andere (beïnvloedbare) redenen vormen de beperkte bereikbaarheid en beschikbaarheid van de eigen huisartsenpraktijk.31 Omdat huisartsen zich ergeren aan de vele ‘onnodige’ (U4- en U5-)contacten, zijn maatregelen getroffen, zoals het tijdens de triage inplannen van een afspraak in de agenda van de dagpraktijk.3233 We weten echter niet hoe effectief deze maatregelen zijn. Online voorlichting met bijvoorbeeld Thuisarts.nl blijkt de zorgconsumptie wel te verminderen.34 Ook leidt het gebruik van een voorlichtingsboekje bij kinderen met koorts tot minder consulten en minder antibioticagebruik op de HAP.35

Triage

In de beginjaren van de HAP’s waren er veel kinderziekten en werden er calamiteiten gerapporteerd vanwege problemen met de urgentie-inschatting bij triage, te afhoudend gedrag van de HAP en het gemis van het elektronisch patiëntendossier (EPD).363738 Om die redenen werd de Nederlandse Triage Standaard (NTS) ontwikkeld en ingevoerd. Recent onderzoek toont aan dat de NTS een betrouwbaar en valide systeem is.39 De NTS blijkt ook als ketentriagesysteem goed te voldoen, want de urgentie-inschattingen van triagisten van de HAP, SEH en meldkamer ambulancezorg (MKA) komen in hoge mate overeen.39 Uit ander onderzoek komt naar voren dat een betere medische en communicatieve kwaliteit leidt tot juistere triagebeslissingen.4041 Om de kwaliteit en veiligheid te bevorderen, is er een verplichte landelijke triageopleiding en worden triage-audiocontacten jaarlijks beoordeeld met een gevalideerd observatie-instrument (de KERNset).42 Ten slotte worden triagisten gesuperviseerd door regieartsen.43 De combinatie van de genoemde maatregelen draagt bij aan een goede kwaliteit en veiligheid van de triage en tevredenheid onder patiënten.161744

Toch klinkt er de laatste jaren ook kritiek: de triage met de NTS zou tot te hoge urgenties en te veel ‘onnodige’ consulten leiden. Inderdaad is de gemiddelde urgentie in de loop der jaren toegenomen, maar uit recent onderzoek van het Nivel blijkt dat deze weer is afgenomen en er minder U3- en meer U4- en U5-contacten plaatsvinden. Het aantal U1- en U2-contacten is gelijk gebleven. De percentuele verdeling is nu: 2% U1, 17% U2, 39% U3, 14% U4 en 28% U5.26

Ten slotte laat onderzoek naar ‘onnodige’ consulten zien dat consultartsen ongeveer 70% van de consulten achteraf als medisch noodzakelijk, 20% als invoelbaar en slechts 10% als medisch onnodig en/of niet invoelbaar beschouwen – een compliment voor triagisten.45

Veiligheid

Patiëntveiligheid op de HAP staat hoog in het vaandel en het creëren van een positieve veiligheidscultuur, bijvoorbeeld door calamiteitenbesprekingen en feedback op elkaars handelen, is een voorwaarde voor veilige zorg. Huisartsen en triagisten blijken een positieve veiligheidscultuur te ervaren; triagisten en oudere, meer ervaren huisartsen staan hier positiever tegenover dan jongere huisartsen.46

Als er op de HAP een calamiteit plaatsvindt, dan wordt deze verplicht bij de inspectie (IGJ) gemeld. In 2014 en ook recentelijk vond een analyse van deze calamiteiten plaats.4748 Hierbij was er bij 6 op de 100.000 contacten sprake van een calamiteit. Risicofactoren betroffen vooral herhaalde contacten met de HAP of huisartsenpraktijk en nachtelijke contacten. De calamiteiten waren grotendeels (70%) gerelateerd aan het medisch-inhoudelijke handelen en betroffen in afnemende volgorde een gemist hartinfarct, een CVA, aneurysma, sepsis en longembolie. Voor het beter herkennen van deze ziektebeelden worden scholing en meer mogelijkheden tot aanvullende diagnostiek geadviseerd.4748

Ten slotte wordt gepoogd de veiligheid te verbeteren door de inbreng van meer expertise. Hiervoor is in 2015 de NHG-kaderopleiding Huisarts en spoedzorg gestart, die wordt verzorgd door het Erasmus MC en Radboudumc. Inmiddels dragen ongeveer 60 kaderhuisartsen bij aan scholing, veiligheid, richtlijnontwikkeling, beleidsondersteuning en ketensamenwerking.49

Ketensamenwerking HAP en SEH

Driekwart van de HAP’s deelt een locatie met de SEH, waarbij de HAP’s zelfverwijzers opvangen die voorheen naar de SEH gingen. Ongeveer 80% van deze zelfverwijzers wordt kosteneffectief, doelmatig en veilig door de HAP behandeld.28293031325051 Bij rechtstreekse toegang tot röntgendiagnostiek ligt dit percentage nog hoger en neemt de druk op de SEH verder af. Helaas was toegang tot röntgendiagnostiek in 2017 beperkt tot slechts 20 HAP’s.52

Door de verbeterde poortwachtersfunctie is het aandeel van patiënten op de SEH die door de huisarts of HAP werden verwezen, sterk toegenomen (7,8% in 2012 naar 50,3% in 2015).5354 De verwezen patiënten betreffen echter wel een andere populatie dan voorheen, want ze hebben meer chronische en complexere aandoeningen. Toch zijn er signalen vanuit de SEH’s dat huisartsen en HAP’s te veel onnodig verwijzen, waardoor de werkdruk op de SEH’s nog verder toeneemt.5354

Voor de toekomst dienen HAP’s rekening te houden met ontwikkelingen bij de SEH’s: in 1984 waren er 128 SEH’s, in 2018 resteerden er 89.55 Het zullen er nog minder worden, waarbij de overgebleven SEH’s wel groter zijn, met continu aanwezige SEH-artsen en specialisten. Ook zien we een toenemende taakverdeling tussen ziekenhuizen, waarbij een beperkt aantal gespecialiseerde ziekenhuizen zich richt op levensbedreigende aandoeningen, zoals hartinfarcten, CVA’s, aneurysma’s en ernstige trauma’s.56 Dit alles vergroot de kans op betere kwaliteit en samenwerking, hoewel de grotere afstanden wel een keerzijde vormen.56

Ketensamenwerking HAP en ambulancehulpverlening

De druk op de ambulancezorg is de laatste jaren vergroot door de grotere afstanden, maar ook door het toegenomen aantal 112-meldingen en verwijzingen via de huisarts of HAP. Hierbij worden de meeste U1-meldingen van HAP’s direct telefonisch ‘doorgezet’ naar de ambulancedienst.5758 Uit onderzoek in 1 HAP-regio blijkt dat bij ongeveer 40% van deze U1-meldingen achteraf sprake was van overtriage en dat de betreffende patiënten ook geholpen zouden zijn met huisartsvisite.58 Ook blijkt uit onderzoek dat 40% van de 112-bellers meer baat heeft bij huisartsenzorg.58 Mogelijk dat een gedeelde locatie van de MKA en HAP kan leiden tot een doelmatiger inzet bij U1- en 112-meldingen, en minder druk op de ambulancezorg.

Conclusie

Na 20 jaar kunnen huisartsen en HAP’s met gepaste trots terugkijken op wat er is bereikt. De HAP’s zijn goed doortimmerde organisaties en samen met triagisten, chauffeurs en andere medewerkers leveren huisartsen een goede kwaliteit van zorg. Onze HAP staat model voor andere Europese landen die met problemen kampen die in Nederland al ver achter ons liggen. Toch blijven continue innovatie en kwaliteitsverbetering noodzakelijk, om ook de komende 20 jaar hoogstaande HAP-spoedzorg te kunnen leveren.