‘Wratten: hoe kom ik eraan en hoe kom ik er vanaf’

Bruggink woont in Nieuw-Zeeland; is het dan niet verschrikkelijk ingewikkeld om in Nederland te promoveren? ‘Dat viel reuze mee, want ik heb het hele onderzoek in Nederland gedaan, niet wetend dat ik naar Nieuw-Zeeland zou gaan. Alleen het laatste staartje van het schrijftraject heb ik hier afgerond en ik ben voor de promotie zelf op en neer gegaan naar Nederland. Dat was trouwens een fantastische ervaring en het was heerlijk om mijn familie en vrienden weer te zien.’

Gevraagd naar de keuze voor zijn onderzoek en het onderwerp daarvan vertelt Bruggink: ‘Ik heb altijd affiniteit gehad met onderzoek, ook al tijdens mijn studie. Ik ben een echte generalist, daarom past het huisartsenvak goed bij me, maar ik wilde daarnaast ook onderzoek doen. Het viel me op dat er bij kleine kwalen – die veel voorkomen maar niet erg ingrijpend zijn – heel vaak gebrek aan bewijs is voor ons handelen. In Leiden had Just Eekhof onderzoek naar wratten opgezet en die was op zoek naar een promovendus. Zo kwam dat dus allemaal bij elkaar.’

Het gehele onderzoek van Bruggink is verricht bij een Nederlandse patiëntenpopulatie en was gericht op de epidemiologie en behandeling van hand- en voetwratten. ‘Ik ging simpelweg uit van de patiënt met wratten die bij de huisarts komt en dan eigenlijk maar twee vragen heeft: “Hoe kom ik eraan?” en: “Hoe kom ik er vanaf?” Over die twee simpele vragen bleek maar belabberd weinig bewijs voorhanden.’

In het eerste deel van het onderzoek ging Bruggink op zoek naar de risicofactoren voor wratten onder een groot cohort basisschoolkinderen. ‘Wratten kwamen verschrikkelijk vaak voor, nog vaker dan we hadden gedacht. Ongeveer een derde van de kinderen had ze, dus het was een geschikte populatie voor mijn onderzoek. We toonden aan dat de grootste besmettingsrisico’s in het gezin en op school zitten. Als een gezinslid wratten heeft, is het risico op besmetting verhoogd en hetzelfde geldt voor kinderen in de klas. Dit terwijl de adviezen om wratten te voorkomen vaak gaan over openbare gelegenheden: slippers dragen in zwembaden en in de douches van sportscholen. Die adviezen lijken dus weinig zinvol.’

Vervolgens onderzocht Bruggink welke typen van het humaan papillomavirus het vaakst zorgen voor de besmetting met wratten. ‘Het was wereldwijd nog nooit onderzocht of het HPV-type dat de wratten veroorzaakt gerelateerd is aan het effect van mogelijke behandelingen. Samen met virologen en dermatologen hebben we een unieke test ontwikkeld waarbij je een wattenstaafje over een wrat haalt en vervolgens kunt bepalen om welk type HPV het gaat. Bij 85% van de wratten waren 4 typen HPV verantwoordelijk: HPV-1, -2, -27 of -57. Erg interessant! Dit bleek in elk geval prognostische waarde te hebben: als bijvoorbeeld het HPV-1 de veroorzaker is van voetwratten dan geeft dat een 8 keer grotere kans op spontane genezing na 3 maanden. Maar HPV-1 veroorzaakt slechts 20% van de voetwratten dus vooralsnog geeft het testen meer rompslomp dan wat het oplevert. Maar in de toekomst wordt dit wellicht toch nuttig, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten, die vaak veel en hardnekkige wratten hebben.’

Bruggink vervolgt: ‘De test zou voor zo’n twintig euro op de markt kunnen komen. Maar we zouden die dus nog niet voor de huisartsenpraktijk adviseren, omdat het bij wratten meestal gaat om besmetting met HPV-2, -27 of -57, die qua klinisch beeld en reactie op behandeling erg veel op elkaar lijken.’

Bruggink noemt zelf de twee grote gerandomiseerde trials het wetenschappelijk belangrijkste deel van zijn onderzoek. Hij vergeleek in de eerste trial ‘niets doen’ met de effectiviteit van de behandelingen van wratten met salicylzuurzalf of stikstof, en includeerde in dit deel van zijn onderzoek zowel kinderen als volwassenen. ‘Volgens de literatuur kwam de behandeling met salicylzuur als beste uit de bus, maar huisartsen gebruiken het vaakst stikstof. Uit ons onderzoek bleek dat er verschillen zijn in de effectiviteit van behandeling tussen voet- en handwratten. Bij handwratten was stikstof het meest effectief, maar bij voetwratten vonden we geen duidelijk verschil tussen nietsdoen en stikstof of salicylzuur. Hoe dan ook gaan voetzoolwratten bij kinderen vaak vanzelf over; bij volwassenen zijn die veel hardnekkiger.’

Bruggink ging dus op zoek naar andere mogelijke behandelingen en betrok ook monochloorazijnzuur in de tweede trial. ‘Dit middel is minder bekend in de praktijk. Bij handwratten verschilde de effectiviteit van monochloorazijnzuur en stikstof niet veel. Maar bij voetzoolwratten was monochloorazijnzuur succesvoller dan de combinatie van stikstof en salicylzuur en de behandeling is bovendien minder pijnlijk. Maar hoe dat ook zij, de effectiviteit na drie maanden behandeling blijft beperkt tot zo’n 50%.’

Betekent dit alles dat er voor salicylzuur eigenlijk helemaal geen plaats is, terwijl dit middel als beste uit de literatuur naar voren komt? Bruggink: ‘De literatuur had slechts gebrekkig bewijs; de Cochrane-review gaf dat ook al aan. En in een tegelijkertijd gehouden grootschalig Engels onderzoek is eveneens aangetoond dat salicylzuur en stikstof weinig effectief zijn bij voetzoolwratten. Maar Nederlandse huisartsen gebruikten salicylzuur toch al niet als middel van eerste keuze, dus voor hen maakt deze uitkomst weinig verschil.’

Wordt de terughoudendheid om monochloorazijnzuur als middel van eerste keuze aan te wijzen vooral bepaald door de bijwerkingen? ‘Ja, het kan chemische irritatie veroorzaken of zelfs een wond. We hebben in ons onderzoek geen ernstige bijwerkingen gezien; de blaar- en wondvorming was vergelijkbaar met die van stikstof, terwijl monochloorazijnzuur tijdens de behandeling zelf minder pijnlijk is. Maar het agressieve zuur kan wel degelijk gevaarlijk zijn bij onzorgvuldig gebruik. Contact met gezonde huid moet absoluut worden vermeden en het mag maar bij maximaal vijf wratten per patiënt worden toegepast. Het is dus ongeschikt voor zelfbehandeling en moet altijd in kleine hoeveelheden worden bewaard. In de chemische industrie wordt ook monochloorazijnzuur gebruikt en daar bestaan strikte protocollen voor als je ermee in aanraking komt. Voordat monochloorazijnzuur op grote schaal kan worden geadviseerd voor de behandeling van wratten, moeten verschillende partijen eerst een standpunt ontwikkelen over veilig gebruik. We hebben een filmpje op YouTubeNoot 1 gezet voor wie wil zien hoe je monocloorazijnzuur aanbrengt.’

Bruggink is weer terug in Nieuw-Zeeland, waar het leven hem naar eigen zeggen erg goed bevalt. ‘Het is echt een fantastische ervaring om hier een paar jaar te zijn. We hebben alle ruimte en kunnen veel meer genieten van de rust en ons gezin dan in Nederland; de praktijk ligt op maar twee minuten lopen van huis. Ik woon in een kustplaatsje en je kunt hier heel goed surfen, wat ik graag doe. En we zitten midden in de prachtige natuur: mijn achtertuin kijkt uit over zee en vanuit mijn voortuin kijk ik op een vulkaan van 2600 meter hoog die een eenzame piek vormt in het verder vlakke landschap.’

Toch is Bruggink van plan nog dit jaar terug te keren naar Nederland. ‘We hebben daar veel over nagedacht, maar we missen toch onze familie en vrienden. Beide oma’s kunnen bijvoorbeeld nu hun kleinkinderen niet eens zien opgroeien. Dus ja, we willen vasthouden aan ons plan om na een jaar of twee weer terug te gaan naar Nederland.’

Bruggink woont in een dorpje met zo’n 1600 inwoners, maar de huisartsenpraktijk vervult een regiofunctie voor de omringende boeren en er zijn ongeveer 3500 patiënten ingeschreven. ‘De basisgezondheidszorg is wel vergelijkbaar met die in Nederland: elke Nieuw-Zeelander heeft z’n eigen huisarts en die vervult ook een poortwachtersfunctie. Wel zijn er grote verschillen in de praktische uitvoering van het werk. Zo is er de Accident Compensation Corporation, die ervoor zorgt dat de medische gevolgen van elk ongeluk worden vergoed door de overheid. Dat gaat van de behandeling van een kleine snijwond tot compensatie van gederfde inkomsten doordat je niet kunt werken na een auto-ongeluk. Ook medische fouten vallen hieronder, wat het aanklagen van artsen onmogelijk maakt. Het is dus een gigantische instantie met veel mooie kanten, maar de regelingen bieden ook mogelijkheden tot misbruik. En als dokter moet je in het begin wel je weg vinden in de financiële mogelijkheden en de administratie van het systeem.

Verder is het een typische plattelandspraktijk; de mensen gaan wat later naar de huisarts. De oorspronkelijke bewoners van Nieuw Zeeland, de Maori’s, vormen een aparte groep patiënten. Ze hebben vaak een lage sociaaleconomische status met meer gezondheidsproblematiek. Hun benadering van gezondheid en ziekte is bovendien heel anders dan de westerse, meer holistisch. En in alle aspecten van hun leven speelt familie een grote rol, dus ook bij ziekte.

Ik heb hier al met al heel veel geleerd. Bijvoorbeeld het dagelijks spreekuur doen in het Engels; daar heb ik wel in moeten groeien! Het was soms zoeken naar woorden, maar je body language is het belangrijkst en gelukkig universeel.’

Bruggink vertelde aan het begin van het interview dat hij altijd affiniteit heeft gehad met onderzoek. Is die belangstelling er nog steeds en zal hij – terug in Nederland – dus ook weer verder onderzoek gaan doen? ‘Jazeker. Ik heb geen concrete aanstelling of plannen, maar het lijkt me heel leuk om het werken in de praktijk te combineren met onderzoek en dat ga ik zeker weer oppakken. Maar daar valt nu nog weinig over te zeggen; als we straks weer terugzijn in Nederland moeten we weer helemaal bij “af” beginnen!’