Meer medicamenteuze behandelopties bij frequente hoofdpijn in herziene NHG-Standaard Hoofdpijn

De standaard geeft aanbevelingen voor de diagnostiek en het beleid bij spanningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) en clusterhoofdpijn. In dit artikel bespreken we de belangrijkste aandachtspunten uit de herziene NHG-Standaard.

Alarmsymptomen

De meeste mensen met hoofdpijn in de eerste lijn hebben primaire hoofdpijn, zoals spanningshoofdpijn of migraine. Bij < 2% van de patiënten met hoofdpijn in de eerste lijn is er sprake van secundaire hoofdpijn waar een ernstige aandoening, zoals een subarachnoïdale bloeding, hersentumor, hersenabces of intracraniële bloeding, aan ten grondslag ligt. De differentiaaldiagnose bij hevige, onbekende hoofdpijn is echter uitgebreid. In de standaard staan de volgende alarmsymptomen beschreven die kunnen wijzen op een ernstige oorzaak:

• peracuut ontstaan van zeer hevige, onbekende hoofdpijn

• hevige hoofdpijn in combinatie met systemische verschijnselen, zoals nekstijfheid, petechiën en/of een gedaald bewustzijn

• nieuwe focale neurologische uitvalsverschijnselen

• voorgeschiedenis maligniteit (vooral melanoom, mamma- en longcarcinoom), immuuncomprommiterende aandoeningen of immuunsuppressieve medicatie

• recent trauma (< 6 weken), met bijkomende symptomen (neurologische uitval, cognitieve verandering), gebruik van anticoagulantia of een leeftijd ≥ 60 jaar

• nieuwe epileptische insulten

• progressief braken (zonder diarree of koorts)

Wees extra alert op een secundaire oorzaak bij een onbekende, aanhoudende of progressieve hoofdpijn bij kinderen < 6 jaar en volwassenen ≥ 50 jaar.

Hoofdpijndagboek

Het hoofdpijndagboek kan zowel behulpzaam zijn bij de diagnostiek als bij de evaluatie van de medicamenteuze behandeling van hoofdpijn. Met dit doel zijn er 2 versies van het hoofdpijndagboek ontwikkeld, die te downloaden zijn van Thuisarts.nl:

1. Diagnostiek: bij onduidelijkheid over de diagnose of ziektelast. De aanbevolen registratieduur is 2 maanden, om zo inzicht te krijgen in eventuele patronen (zoals een relatie met de menstruatie), ernst en frequentie van de klachten en medicatiegebruik. Afhankelijk van de frequentie van de hoofdpijn kan de huisarts met de patiënt kiezen voor een kortere registratieduur. Het hoofdpijndagboek kan helpen om onderscheid te maken tussen spanningshoofdpijn, migraine (of een combinatie van beide) en MOH.
2. Behandeling: patiënten kunnen verschillend reageren op een middel; dit tweede hoofdpijndagboek kan inzicht bieden in de effectiviteit van de voorgeschreven medicatie.

Risico op hart- en vaatziekten bij migraine

Migraine met aura is een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct, hersenbloeding en myocardinfarct. Het risico op een herseninfarct is ongeveer 2 keer verhoogd, de risico’s op de andere aandoeningen zijn lager. De risico’s zijn het hoogst voor vrouwen met migraine met aura.

Waarschijnlijk is ook migraine zonder aura een risicofactor voor hart- en vaatziekten, de risico’s zijn echter lager en minder eenduidig aangetoond dan bij migraine met aura.

Het is onduidelijk of het verhoogde risico het gevolg is van het pathofysiologisch mechanisme dat ten grondslag ligt aan migraine of dat zowel het herseninfarct als migraine een uiting zijn van dezelfde predispositie voor vasculair disfunctioneren. Waarschijnlijk is de oorzaak multifactorieel.

Besteed bij alle patiënten met migraine aandacht aan andere risicofactoren van hart- en vaatziekten, zoals overgewicht en hypertensie, en ontraad roken of bied hulp aan bij stoppen met roken.

Overweeg daarnaast om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patiënten met migraine, vanaf de leeftijd van 40 jaar.

Preventief amitriptyline bij chronische spanningshoofdpijn

Overweeg bij volwassenen met chronische spanningshoofdpijn (≥ 15 dagen per maand, gemiddeld > 3 maanden per jaar), met onvoldoende effect van een niet-medicamenteuze behandeling, een preventieve behandeling met amitriptyline. Amitriptyline lijkt te zorgen voor minder frequente hoofdpijn en mogelijk minder analgeticagebruik; de effecten op de ernst van de hoofdpijn zijn echter beperkt en de behandeling kan gepaard gaan met bijwerkingen. Maak daarom samen met de patiënt een afweging van de voor- en nadelen en sluit voorafgaand aan de behandeling uit dat er sprake is van MOH.

Wel/geen preventieve behandeling van migraine

Frequente migraineaanvallen kunnen een grote impact op het functioneren hebben. Preventieve medicatie kan tot circa 20-50% reductie van de aanvallen leiden. Bespreek daarom bij een frequentie van ≥ 2 aanvallen per maand de mogelijkheid van preventieve behandeling. Factoren die in de afweging mee kunnen spelen zijn onder andere de (gemiddelde) aanvalsduur, ernst van de aanvallen en de reactie op de aanvalsbehandeling.

In de praktijk gebruikt slechts 7-19% van de patiënten die hiervoor op grond van richtlijnen in aanmerking komen preventieve medicatie. Niet alle patiënten zijn even makkelijk te motiveren voor een preventieve behandeling, wat deels te wijten is aan een gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van de behandeling en teleurstelling als er toch aanvallen optreden, maar ook doordat veel patiënten liever niet dagelijks geneesmiddelen gebruiken. Ook wordt niet altijd de mogelijkheid van preventieve medicatie met de patiënt besproken. Ter ondersteuning heeft het NHG samen met de Patiëntenfederatie, Hoofdpijnnet en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie een keuzetabel ontwikkeld, zie Thuisarts.nl. Hierin staan de factoren die samen met de patiënt besproken kunnen worden in de afweging om al dan niet te starten met preventieve medicatie.

Candesartan en bètablokkers bij migraine

Candesartan (off-label) en bètablokkers (voorkeur metoprolol) zijn de middelen van eerste keus voor de preventieve behandeling van migraine. De effectiviteit van bètablokkers en candesartan is waarschijnlijk gelijkwaardig. Maak in samenspraak met de patiënt een keuze tussen een bètablokker en candesartan en houd hierbij rekening met comorbiditeit, contra-indicaties, het bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt. Wissel bij onvoldoende effect tussen een bètablokker en candesartan. Ook amitriptyline is effectief in de preventieve behandeling bij migraine, maar gaat meestal met meer bijwerkingen gepaard en is daarom derde keus. Overweeg dit middel bij onvoldoende effect van candesartan en bètablokker of bij contra-indicaties hiervoor. Verwijs bij onvoldoende effect van deze middelen naar de neuroloog voor eventuele behandeling met topiramaat of valproïneuur.

Medicatieovergebruikshoofdpijn

De prevalentie van MOH in de algemene bevolking bedraagt circa 1-2%. Circa twee derde van de patiënten met chronische hoofdpijn heeft MOH. De enige effectieve behandeling is stoppen met alle analgetica en triptanen gedurende 3 respectievelijk 2 maanden. Preventieve medicatie tijdens de stopperiode is niet zinvol: niet altijd is de primaire hoofdpijndiagnose bekend en na ontwenning zal preventieve medicatie vaak niet nodig zijn.

De onttrekking van medicatie kan in eerste instantie tot een toename van de hoofdpijn leiden en kan daardoor een grote impact op het welbevinden en dagelijks functioneren hebben. Voor veel patiënten is het dan ook moeilijk om vol te houden. Begeleid de patiënt daarom intensief gedurende deze periode. Bepaal in samenspraak met de patiënt op welke manier u de patiënt kunt begeleiden.

Het percentage patiënten dat terugvalt in medicatieovergebruik is hoog: 17-43% na 1 jaar. Bij terugval gebeurt dat meestal in het eerste jaar.

Frequente controles na de stopperiode zijn van belang om terugval te voorkomen en om het onderliggende type hoofdpijn te bepalen en deze adequaat te behandelen.