Gemist acuut coronair syndroom bij triage op de huisartsenpost

Telefonische triage op de huisartsenpost (HAP) is uitdagend en complex werk.1 De triagist moet op basis van een enkel telefoongesprek de urgentie bepalen die richting geeft aan het verdere proces. Er is een digitale beslishulp, de Nederlandse Triage Standaard, maar ook deze kan triagefouten niet altijd voorkomen, en dat kan leiden tot een calamiteit. De Wkkgz definieert een calamiteit als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’.2 Calamiteiten op de HAP zijn zeldzaam, de jaarlijkse incidentie is 0,006%, maar ze hebben een grote weerslag op de betrokken patiënten, families en zorgverleners.35 De grootste groep calamiteiten (46,2%) is een gemiste acute cardiovasculaire aandoening, vooral acuut coronair syndroom (ACS).

In de wet is vastgelegd dat elke calamiteit direct moet worden gemeld, waarna een uitgebreide oorzakenanalyse volgt. Aangezien de uitkomst echter al bekend is, lijden deze analyses onder hindsight bias: de neiging om te verwachten dat de betrokkenen vooraf hadden kunnen weten wat achteraf daadwerkelijk gebeurde.69 Uit eerder onderzoek is gebleken dat experts die betrokken zijn bij oorzakenanalyses ook ten prooi vallen aan hindsight bias.1012 De maatregelen die uit deze oorzakenanalyses voortvloeien, zijn veelal defensief en bedoeld om soortgelijke voorvallen in de toekomst te voorkomen.1315 Zulke maatregelen kunnen echter ook negatieve gevolgen hebben, waaronder overbelasting van het zorgsysteem, overdiagnostiek en iatrogene schade.1516

Om van calamiteiten op de HAP te kunnen leren moeten we zoeken naar aanwijzingen voor structurele fouten in de triage. We moeten de calamiteiten dus vergelijken met een controleconditie. In dit case-controlonderzoek vergeleken we triagegesprekken met patiënten die naar de HAP belden vanwege pijn op de borst en waarin een ACS was gemist (cases) met vergelijkbare triagegesprekken waarin een ACS niet was gemist (controls), met als doel voorspellers van een gemist ACS te identificeren. Om vervolgens meer inzicht te krijgen in het effect van hindsight bias op het oordeel van experts bij calamiteitenanalyses onderzochten we ook of ervaren huisartsen op basis van hun oordeel over de veiligheid en kwaliteit van de triage in staat waren de cases te onderscheiden van de controls.

Methode

Onderzoeksopzet

In dit case-controlonderzoek gebruikten we opnames van initiële telefonische triagegesprekken die tussen 2013 en 2017 zijn gevoerd op 9 HAP’s in de regio Utrecht. Alle gesprekken betroffen pijn op de borst of andere klachten die konden wijzen op een ACS. Triagegesprekken die door huisartsen werden overgenomen en overleg tussen triagisten zijn niet meegenomen, want deze waren veelal niet beschikbaar. Het onderzoek is goedgekeurd door de medisch-ethische toetsingscommisie Utrecht (WAG/mb/16/003208).

Inclusie

Uit de calamiteitendatabase van de betrokken HAP’s zijn alle geregistreerde calamiteiten verzameld waarbij een ACS was gemist. Een onderzoeker die verder niet betrokken was bij de data-analyse matchte elke case op basis van leeftijd en geslacht met 8 triagegesprekken betreffende klachten die het vermoeden op een ACS konden wekken, maar die niet eindigden in een calamiteit.17 De opnames van de controlegesprekken werden verzameld uit een bestaande database.18 Gegevens over de uiteindelijke diagnose die volgde op het HAP-contact van de controls kwamen uit het elektronisch patiëntendossier van de eigen huisarts. Voor patiënten die naar het ziekenhuis werden doorverwezen, werd de uiteindelijke diagnose ACS afgeleid uit brieven van de afdeling Spoedeisende Hulp of Cardiologie. Voor details over de inclusie, de exclusie en de follow-up van controls verwijzen we naar een eerder artikel.18

Dataverzameling

Twee onderzoekers hebben de opnames, geblindeerd voor de uitkomst (wel of geen calamiteit), teruggeluisterd om informatie te verzamelen over klachtenpresentatie, voorgeschiedenis, medicatiegebruik en urgentiebepaling. Uit het elektronisch patiëntendossier van de HAP’s verzamelden we gegevens over leeftijd, geslacht en gesprekskenmerken (tijdstip van bellen, gespreksduur).

Expertpanel

We vroegen aan een expertpanel, bestaande een aselecte steekproef van 15 huisartsen met ruime triage-ervaring, de triagegesprekken terug te luisteren en een inschatting te maken over de aanwezigheid van ACS en over de veiligheid en kwaliteit van de triage. Deze artsen hadden minimaal 5 jaar regie-ervaring, bij voorkeur gecombineerd met een kaderopleiding hart- en vaatziekten of spoedzorg, of ervaring op het gebied van patiëntveiligheid. De triagegesprekken werden willekeurig verdeeld over de experts, zodanig dat elk gesprek werd beluisterd door 2 verschillende experts in steeds wisselende combinaties. Alle experts waren geblindeerd voor de uitkomst van de triagegesprekken. Voor details over de exacte werkwijze en de vragenlijst zie ons oorspronkelijke artikel.19

Analyse

Met conditionele logistische regressieanalyse analyseerden we verschillen tussen cases en controls en verschillen tussen de oordelen van de experts.2021 Het oordeel van de experts over de triagekwaliteit beschouwden we als ‘slecht’ indien zij een score ≤ 5 gaven op een schaal van 1-10. De 5 urgentieniveaus van de NTS verdeelden we in hoog (U1-U2) en laag (U3-U5). In alle analyses beschouwden we een p-waarde < 0,05 als statistisch significant .

Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de experts te kwantificeren werd de intraclass correlation coefficient (ICC) berekend als een benadering van gewogen kappa.22 We beschouwden een ICC < 0,40 als indicatie van slechte interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, een ICC 0,40-0,75 als redelijk tot goed en een ICC > 0,75 als uitstekend.1215 De statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 25.0 en SAS versie 9.4.

Resultaten

In totaal werden 15 cases en 120 controls geïncludeerd. Van de controls kregen er 21 (17,5%) uiteindelijk de diagnose ‘ACS’. Bij 26 patiënten (21,7%) was de oorzaak een niet-urgente cardiovasculaire aandoening zoals stabiele angina pectoris, bij 23 (19,2%) costomyogeen, bij 21 (17,5%) een aspecifieke thoracale klacht (cardiale oorzaak uitgesloten middels diagnostische work-up), bij 5 (4,2%) gastro-intestinaal, bij 5 (4,2%) psychogeen, bij 4 (3,3%) respiratoir en bij 5 (4,2%) een andere diagnose. Van 10 controls (7,8%) was de uiteindelijke diagnose niet te achterhalen.

De mediane leeftijd van de bellers was 62,0 jaar (interkwartielafstand (IQR) 54,0-72,0) en 46,7% was man. In vergelijking met de controls gebruikten de cases minder vaak cardiovasculaire medicatie (38,5 versus 64,1%; p = 0,05) en rapporteerden zij vaker pijn op de borst op andere locaties dan retrosternaal (63,3 versus 24,7%; p = 0,02). In beide groepen vonden de meeste triagegesprekken plaats in de avond (46,7 versus 31,7%; p = 0,27) en er waren geen significante verschillen in gespreksduur.

Bij de cases vond vaker overleg plaats tussen de triagist en de superviserende huisarts dan bij de controls (86,7 versus 49,2%; p = 0,02), en bij de cases werd minder vaak een hoge urgentie (U1-U2) toegekend dan bij de controls (33,3 versus 75,0%; p = 0,003) [tabel 1].

Expertbeoordelingen en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Het expertpanel bestond uit 15 huisartsen (60% man) met een mediane werkervaring van 23,0 jaar (IQR 6,0-27,0), Van deze huisartsen hadden er 10 een aanvullende opleiding gevolgd (4 kaderhuisartsen hart- en vaatziekten, 6 kaderhuisartsen spoedzorg), de overige 5 hadden ervaring op het gebied van patiëntveiligheid, bijvoorbeeld als lid van een incidentenraad of calamiteitencommissie. Zij gaven in totaal 270 beoordelingen van 135 gesprekken [tabel 2].

Over de kwaliteit van de triage oordeelde het expertpanel (op een kwaliteitsschaal van 1-10) beduidend ongunstiger bij de cases dan bij de controls (gemiddelde score 5,8 (SD 2,0) versus 7,2 (SD 1,5); p < 0,001). Ook het percentage waarin de experts de triage als ‘slecht’ beoordeelden (≤ 5 op de kwaliteitsschaal) was hoger bij de cases dan bij de controls (33,3% versus 10,9%, p = 0,001), en dat gold eveneens voor het percentage ‘onveilige’ triages (73,3% versus 22,5%, p < 0,001).

De redenen voor ‘slechte’ triage die de experts het vaakst noemden, waren te traag tempo en onvoldoende doorvragen bij onduidelijkheid. De vaakst genoemde redenen voor ‘onveilige’ triage waren onvoldoende vasthouden aan de ABCD-systematiek en het ontbreken van een vangnetadvies. Toch beoordeelde het expertpanel de veiligheid en kwaliteit van de triage in 26,7% van de cases als voldoende.

Binnen de controls was het oordeel van de experts correct in 36 van de 42 beoordeelde triagegesprekken die een ACS betroffen (sensitiviteit 0,86; 95%-BI 0,71 tot 0,95) en in 91 van de 178 beoordeelde triagegesprekken die géén ACS betroffen (specificiteit 0,51; 95%-BI 0,43 tot 0,58).

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC) van het expertpanel hebben we berekend voor alle triagegesprekken samen en voor de cases en controls afzonderlijk. De ICC voor het urgentieniveau was redelijk, zowel in het hele bestand (0,53; SD 0,40-0,65) als binnen de cases en controls afzonderlijk. De ICC voor (een sterk vermoeden van) ACS bleek het laagst binnen de cases (0,28; SD 0,00-0,79). Er was zeer weinig overeenstemming over ‘onveilige’ triages, zowel binnen de cases (ICC 0,00; SD 0,00-0,66) als binnen de controls (ICC 0,09; SD 0,00-0,27) en de totale groep (ICC 0,16; SD 0,00-0,32) . Over ‘slechte’ triages was de overeenstemming gering binnen de controls (ICC 0,05; SD 0,00-0,23) en de totale groep (ICC 0,17; SD 0,00-0,33) en matig binnen de cases (ICC 0,40; SD 0,00-0,87).

Beschouwing

Kenmerkend voor triagegesprekken waarbij een ACS is gemist (in vergelijking met gesprekken die niet in een calamiteit uitmonden) zijn het aangeven van pijn op de borst op andere locaties dan retrosternaal, minder gebruik van cardiovasculaire medicatie en vaker overleg tussen triagist en superviserend huisarts. Ons geblindeerde expertpanel van huisartsen beoordeelde de triagegesprekken die in een calamiteit uitmondden vaker als onveilig en van slechte kwaliteit, maar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was laag.

Criteria om te voorkomen dat een ACS gemist wordt

Dit is het eerste case-controlonderzoek waarin meerdere calamiteiten zijn vergeleken met een controleconditie. Een eerder onderzoek, waarin alle calamiteiten op de HAP in Nederland in 2012 geanalyseerd werden, identificeerde als risicofactoren mannelijk geslacht, leeftijd 45-74 jaar, meerdere contacten met de HAP, betrokkenheid van meerdere hulpverleners, nachtelijke contacten en eerder recent contact met de eigen huisarts.3 Bij dit onderzoek ontbrak echter een controleconditie.

De verschillen tussen cases en controls die wij vonden, lijken in de dagelijkse praktijk van weinig nut als criteria om te voorkomen dat een ACS gemist wordt. Dat cardiovasculaire medicatie 12-27% uitmaakt van alle medicatie die Nederlandse huisartsen voorschrijven, impliceert dat veel bellers sowieso geen cardiovasculaire medicatie gebruiken.23 Dat bij triagegesprekken waarbij een ACS is gemist vaker overleg plaatsvond met de huisarts en dat deze gesprekken vaker werden overgenomen door de huisarts suggereert dat triagegesprekken vanwege acute thoracale klachten lastiger zijn. Dit zijn wel geen specifieke voorspellers voor een calamiteit, maar het zou tot meer alertheid mogen leiden. Een mogelijk wél behulpzaam criterium is thoracale, niet-retrosternale pijn, maar deze pijn heeft juist vaker een goedaardige niet-cardiale oorzaak.2425 Een groot onderliggend probleem is natuurlijk dat calamiteiten erg zeldzaam zijn en daarom nagenoeg niet te voorspellen, zelfs bij klachten verdacht voor acute cardiovasculaire ziekten (0,03%).26

Overeenstemming tussen beoordelaars

Ons expertpanel beoordeelde triagegesprekken waarbij een ACS is gemist vaker als onveilig en van slechte kwaliteit. Dit doet vermoeden dat het panel aspecten oppikte die wij niet in ons onderzoek hebben gescoord, zoals communicatiepatronen (open of gesloten vragen, taalbarrière) of emotionele uitingen (angst, irritatie).2728 De geringe beoordelaarsbetrouwbaarheid is wel opmerkelijk. Dat binnen een groep ervaren huisartsen zo weinig overeenstemming kan bestaan over de veiligheid en kwaliteit van triagegesprekken plaatst vraagtekens bij de waarde van beoordelingen door slechts een of enkele deskundigen, zoals vaak gebeurt in calamiteitenonderzoek.29 Telefonische triage is weliswaar geprotocolleerd, maar het blijft mensenwerk en het triageproces is moeilijk in al zijn complexiteit te analyseren. Naast de triagegesprekken zelf zijn tal van andere factoren van invloed op het triageproces, bijvoorbeeld de individuele eigenschappen van patiënt, triagist en huisarts, en de samenwerking.

Wij denken dat leren van calamiteiten niet enkel gebaseerd zou moeten zijn op individuele analyses. Om een realistischer beeld te krijgen van de veiligheid en kwaliteit van telefonische triage en eventuele structurele veiligheidsproblemen, moeten calamiteiten vergeleken kunnen worden met een controleconditie uit de dagelijkse praktijk. Dat zou ook de potentieel schadelijke neiging om te streven naar foutloze en risicoloze praktijk kunnen dempen.3031

Sterke punten en beperkingen

Sterke punten van dit onderzoek zijn dat we originele triagegesprekken waarbij een ACS is gemist hebben vergeleken met een controleconditie van vergelijkbare gesprekken en dat de beoordeling daarvan geblindeerd plaatsvond, dus zonder hindsight bias. Een beperking is het relatief kleine aantal calamiteiten. Die beperking is vooral problematisch voor de gerapporteerde absolute aantallen en percentages, maar niet zozeer voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. De geringe incidentie van calamiteiten (0,006%) maakt het niet goed mogelijk ze in grote aantallen te analyseren,3 en gezien de beperkte omvang was de gekozen afkapwaarde voor significantie van 0,05 vrij conservatief. Volgende onderzoeken zouden, naast een groter aantal calamiteiten, ook over andere effectmaten moeten rapporteren.

Ten slotte stond in dit case-controlonderzoek alleen het eerste triagegesprek centraal. Eventuele vervolggesprekken (tussen triagist en beller, huisarts en beller of triagist en huisarts) zijn niet meegenomen. Kennis over de expliciete afwegingen van de betrokkenen zou een waardevolle toevoeging zijn en is wat ons betreft aanleiding voor vervolgonderzoek.

Conclusie

Telefonische triagegesprekken waarbij een ACS is gemist verschillen niet heel erg van triagegesprekken over vergelijkbare klachten waarbij een ACS niet werd gemist. Dat het onderscheid moeizaam blijft, blijkt ook uit de geringe overeenstemming binnen een panel ervaren huisartsen die, geblindeerd voor de uitkomst, de gesprekken hebben beoordeeld. Dat onderstreept dat leren van calamiteiten niet alleen gebaseerd moet zijn op analyses van enkelvoudige casuïstiek, maar ook op onderzoek waarin een groter aantal calamiteiten wordt vergeleken met een controleconditie – bij voorkeur geblindeerd .

Dankbetuiging

De auteurs danken de (voormalige) Stichting Primair Huisartsenposten voor de samenwerking. Ze danken ook de huisartsen die hebben deelgenomen aan het expertpanel, Eline Groenland voor haar bijdrage en Paul Westers en Peter Zuithoff voor hun hulp bij de data-analyse.

IQR = interkwartielafstand; ns = niet-significant; VAS = visuele analoge schaal.Cijfers zijn n(%), tenzij anders aangegeven. Bij ontbrekende gegevens is het aantal patiënten van wie informatie bekend was aangegeven als (n = x).* De beller (de patiënt zelf of degene die in diens plaats belt) geeft tijdens het telefoongesprek verbaal uiting aan zorgen.† ≥ 1 van de volgende symptomen: misselijkheid, braken, zweten, bleek of grauw zien, syncope.

Cijfers zijn n(%), tenzij anders aangegeven.* Het panel was in beide condities geblindeerd voor de daadwerkelijk toegekende urgentie en voor de uitkomst van het triagegesprek