ACS-diagnostiek verschilt nauwelijks voor mannen en vrouwen

We hebben het overzichtsartikel ‘Hartinfarct bij vrouwen, een diagnose met vertraging’ van Dirkje Snijders en Toine Lagro-Janssen met grote interesse gelezen.1 We vragen ons echter af of de diagnostiek van een acuut myocardinfarct (AMI) of ACS bij vrouwen ook werkelijk anders is dan die bij mannen. En het is nog maar de vraag of er in Nederland echt sprake is van vertraging in de diagnostiek van ACS bij vrouwen.

Bij onderzoek naar de diagnostiek van een ziekte vormt een persoon met klachten het startpunt: je wilt mensen met een aandoening kunnen onderscheiden van mensen zonder die aandoening. Deze voor diagnostiek specifieke benadering verschilt van de aanpak die Snijders en Lagro-Janssen in hun artikel hanteren. Zij starten niet bij patiënten met klachten, maar gaan uit van de mensen bij wie al een hartinfarct is vastgesteld (op basis van vervolgonderzoek met een ecg en (high-sensitivity) troponinebepaling). Wij richten ons hier op mensen met klachten die op een ACS kunnen wijzen en op de vraag of mannen en vrouwen verschillen op klinisch relevante factoren.

Wat is belangrijk bij diagnostiek?

Acute pijn, of een drukkend of benauwd gevoel op de borst (chest discomfort) is eigenlijk altijd het startpunt voor een vermoeden van een ACS. De eerste vraag is dan: ‘Heeft deze persoon een ACS of niet?’ Als we willen weten of er bij vrouwen andere kenmerken ofrisicofactoren een rol spelen dan bij mannen, dan moeten we vrouwen mét een ACS op deze items vergelijken met vrouwen die wel chest discomfort maar geen ACS hebben. Hetzelfde geldt voor mannen. We willen namelijk patiënten met en zonder ACS van elkaar kunnen onderscheiden en niet vrouwen van mannen. Met andere woorden: tijdens de diagnostische fase vergelijken we vrouwen met vrouwen en mannen met mannen. Pas daarna analyseren we of de onderscheidende kenmerken bij vrouwen verschillen van die bij mannen.

Als we de diagnose eenmaal hebben gesteld, richten we ons wat betreft de pathofysiologie, prognose en therapie alleen op de mensen met de aandoening waarin we zijn geïnteresseerd. Dan vergelijken we vrouwen met een ACS met mannen met een ACS. Of, zo u wilt, vrouwen met een AMI met mannen met een AMI, als we geïnteresseerd zijn in vrouw-manverschillen.

Er zijn 2 Nederlandse publicaties over vrouw-manverschillen gericht op mensen met chest discomfort die zich bij de huisartsenpost meldden.23 Snijders en Lagro-Janssen halen 1 van deze onderzoeken kort aan, het andere is kortgeleden gepubliceerd. Bij beide onderzoeken beoordeelden de onderzoekers het initiële klachtenpatroon door het opgenomen eerste triagegesprek terug te luisteren en op basis daarvan een (casereport)formulier in te vullen. Daarbij waren de onderzoekers geblindeerd voor de uiteindelijke klinische uitkomst (ACS of een andere, veelal minder ernstige aandoening). Bij de gegevensanalyse werden de klachtenpatronen van vrouwen mét en vrouwen zonder ACS met elkaar vergeleken. Voor mannen gebeurde hetzelfde. Deze onderzoekers concluderen dat het lastig is om op basis van de klachten een onderscheid te maken tussen vrouwen met en vrouwen zonder ACS.

Hetzelfde geldt voor mannen. Er waren aanzienlijk meer overlappingen in de klachten dan verschillen, waarbij pijn op de borst bij zowel vrouwen als mannen de meest voorkomende klacht was.2 Daarnaast bleek dat vrouwen en mannen met chest discomfort dezelfde – veelal hoge – urgentie kregen.2

Dit was onafhankelijk van wel of geen ACS.2 Een vergelijkbaar Nederlands onderzoek van recentere datum trekt dezelfde conclusies.4 Deze onderzoeken wijzen er dus niet op dat de diagnose ACS of AMI in Nederland bij vrouwen op een later moment wordt gesteld dan bij mannen. Dit blijkt ook uit een groot Engels onderzoek onder meer dan 14.000 personen.5

De casemix van mensen die met (acute) thoracale klachten de HAP bellen, verschilt van die met mensen die de dagpraktijk bezoeken. Dat geldt natuurlijk ook voor mensen die naar het ziekenhuis gaan. Dit kan wat verschillen in klachten geven, maar heeft in de genoemde onderzoeken geen invloed op de vergelijking tussen mannen en vrouwen onderling.

Verschillen in pathofysiologie

Het overzichtsartikel van Snijders en Lagro-Janssen geeft een heldere beschrijving van sekseverschillen in de pathofysiologie bij coronaire atherosclerose en ‘karakteristieke’ MI’s.1 De term ‘karakteristiek’ kan de lezer echter op het verkeerde been zetten, omdat een MI op basis van coronaire microvasculaire disfunctie, coronair vaatspasme, spontane coronaire dissectie en takotsubocardiomyopathie samen hooguit 10-20% van de MI’s bij vrouwen betreft. In het overgrote gedeelte gaat het dus ook bij vrouwen om een ‘klassiek’ MI op basis van een plaqueruptuur of een erosie van een atherosclerotische plaque in een van de 3 epicardiale coronaire arteriën.6

Waarom lijken klachten weinig te verschillen?

Rond de coronaire arteriën bevinden zich geen pijnsensoren. In het hart zelf vinden we die wel. Ischemie en uiteindelijke necrose van myocardcellen leidt tot een pijnprikkel die naar de hersenen gaat en daar wordt verwerkt. Dit biologische mechanisme lijkt voor vrouwen en mannen gelijk te zijn.

Dit betekent dan ook dat de oorzaak van het zuurstoftekort van de myocardcel niet van invloed is op het neurologische pijnsignaal. Wel is het mogelijk dat vrouwen het pijnsignaal in het brein anders verwerken dan mannen. Dit kan ervoor zorgen dat er verschillen zijn tussen de klachten van chest discomfort en de vegetatieve verschijnselen die patiënten bij ernstige myocardischemie vertonen (misselijkheid/braken, transpireren, bleek zien, het gevoel flauw te vallen) en waarmee patiënten op het spreekuur komen. Hier gaan wij verder kwalitatief onderzoek naar doen aan de hand van opgenomen telefoongesprekken op de huisartsenpost.

Conclusie

Hoewel de pathofysiologie van ACS bij mannen anders is dan bij vrouwen, is er weinig verschil in de klachten waarmee patiënten op het spreekuur komen. Acute drukkende pijn op de borst is bij zowel mannen als vrouwen de belangrijkste klacht die op een ACS kan wijzen. Gelukkig lijkt het erop dat er – althans in Nederland – tussen vrouwen en mannen momenteel geen verschil is in vertraging in de diagnostiek van ACS.