Is hartleeftijd een nuttige toevoeging aan CVRM?

Het bespreken van gezondheidsrisico’s is een belangrijke taak voor de huisarts, in het bijzonder bij cardiovasculair risicomanagement (CVRM). CVRM heeft tot doel de patiënt een goed geïnformeerde keuze te laten maken inzake leefstijlverandering of medicatie, diens therapietrouw te stimuleren en uiteindelijk gezondheidswinst te behalen. Die informatie is echter niet altijd makkelijk te begrijpen, want risico’s zijn complexe, doorgaans numerieke en abstracte begrippen met een onzekere uitkomst.1 Veel mensen hebben moeite met begrippen zoals ‘percentage’ of ‘fractie’, en met het inschatten van kansen en onzekerheden.23 Daarbij heeft niet iedere zorgverlener even goede communicatievaardigheden. Het lukt huisartsen dan ook niet altijd om gezondheidsrisico’s goed voor het voetlicht te brengen.4

Bij CVRM spelen naast numerieke vaardigheden ook gezondheidsvaardigheden een rol. Ongeveer een derde van alle Nederlanders heeft lage gezondheidsvaardigheden.5 Mensen weten meestal wel dat hart- en vaatziekten ernstig zijn, maar ze zijn ook geneigd hun eigen risico te onderschatten. Kennis nemen van een risicopercentage verandert daaraan vaak niet zoveel.69 Er zijn wel alternatieve manieren om risico’s te communiceren, bijvoorbeeld door een ander numeriek format (‘10 van de 100 mensen’ in plaats van ‘10% kans’) of door het risico te visualiseren.10 Een van die manieren is het begrip ‘hartleeftijd’. In een aantal onderzoeken bleek dit het risicobewustzijn op korte termijn, het begrip en de leefstijl(intenties) gunstiger te beïnvloeden dan een klassiek risicopercentage.1113 Overal ter wereld zijn online instrumenten ontwikkeld om de hartleeftijd te bepalen; onder andere in het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland. De richtlijnen aldaar adviseren huisartsen deze instrumenten te gebruiken.1415 Ze worden nadrukkelijk niet aangeraden om een klinische indicatie te stellen of een behandeling te kiezen, want een hartleeftijd hoger dan je eigen leeftijd impliceert niet automatisch een verhoogd absoluut risico. Bovendien zijn er nog maar weinig goede klinische trials uitgevoerd naar de effectiviteit van hartleeftijd in termen van gezondheid. Wel wordt het begrip aanbevolen als aanvullend instrument om een absoluut risico te duiden.

Een belangrijke vraag in de Nederlandse huisartsenpraktijk is of het begrip ‘hartleeftijd’ inderdaad kan worden gebruikt in aanvulling op de SCORE-tabel. Willen huisartsen of POH’s wel werken met de hartleeftijd? Ze werken nu immers met een risicopercentage. Wat is ervoor nodig om een hartleeftijdtool in de spreekkamer te gaan gebruiken als aanvulling op de bestaande instrumenten?

Hartleeftijd versus risicopercentage

In klinische trials bleek het benoemen van hartleeftijd een positief effect te hebben op (voorgenomen) leefstijlgedrag, vergeleken met het niet benoemen van hartleeftijd.1618 Er zijn echter weinig trials die het effect van hartleeftijd op cardiovasculaire gezondheidsuitkomsten rechtstreeks vergeleken met dat van een absoluut risicopercentage. Een veelgeciteerd Zuid-Europees onderzoek wees 3000 werknemers van de publieke sector gerandomiseerd toe aan een groep die de hartleeftijd te horen kreeg, een groep die een absoluut tienjaarsrisico kreeg en een controlegroep die de gebruikelijke adviezen kreeg.18 In beide interventiegroepen namen de cardiovasculaire risicofactoren significant sterker af dan in de controlegroep. Bij hartleeftijd was dit effect sterker dan bij risicopercentage: het gemiddelde lichaamsgewicht in de hartleeftijdgroep was na 12 maanden 0,8 kg verlaagd en in de groep met risicopercentage 0,2 kg, terwijl het in de controlegroep was gestegen. Hetzelfde patroon werd gevonden voor stoppen met roken.

In meerdere landen is in de algemene bevolking het effect van de hartleeftijd vergeleken met dat van een absoluut risicopercentage. Uit experimentele onderzoeken aan de hand van hypothetische scenario’s bleek dat deelnemers de risicoboodschap beter onthielden en bezorgder waren nadat ze hun hartleeftijd te horen hadden gekregen.121319 In een recente synthese van 13 RCT’s naar het klinische effect van age tools op gedragsverandering bij verschillende aandoeningen vonden 7 trials (54%) een voordeel van de age tool, 2 trials (15%) geen verschil en 4 trials (31%) een voordeel van de controleconditie. De auteurs concludeerden dat er nog weinig bewijs is dat age tools effectief zijn en dat er behoefte is aan goede RCT’s.20

In een van de genoemde experimentele onderzoeken vergeleken we het effect van hartleeftijd met dat van een risicopercentage bij 727 Nederlanders van 45-65 jaar.13 De deelnemers werden geworven via een online panel, mensen met een laag opleidingsniveau waren oververtegenwoordigd (33%). We vonden dat bij 16,2% de gezondheidsvaardigheden en bij 74,1% de numerieke vaardigheden tekortschoten. Alle deelnemers ontvingen exact dezelfde hypothetische risico-informatie, als absoluut risico (‘Uw risico op hart-en vaatziekten is 20%’) of als hartleeftijd (‘Uw hartleeftijd is 61 jaar’). De 3 primaire uitkomstmaten waren onthouden van informatie, perceptie van het risico en begrip van het risico. Ook keken we naar gedragsintenties. Mensen die een hartleeftijd kregen, onthielden hun risico beter, schatten het hoger in, waren er bezorgder over en begrepen het beter. Ook rapporteerden ze een sterkere intentie om hun gezondheidsgedrag te verbeteren. Dit gold voor alle deelnemers, ongeacht hun gezondheids- of numerieke vaardigheden.

Het begrip ‘hartleeftijd’ maakt dus dat mensen zich bewuster worden van hun risico op hart- en vaatziekten, en doet dat waarschijnlijk beter dan wanneer men het risico benoemt in woorden (‘U heeft een verhoogd risico’) of als risicopercentage (‘Uw risico is 20%’). Wij denken daarom dat hartleeftijd een geschikt concept is voor cardiovasculaire voorlichting in de huisartsenpraktijk.

Een belangrijk aandachtspunt blijft dat kennis van de hartleeftijd patiënten bezorgder kan maken dan kennis van hun absolute risico. Dit kan een goed geïnformeerde keuze belemmeren en is ook ethisch ongewenst. Omdat mensen in het algemeen niet zo bezorgd zijn over hun cardiovasculaire risico,79 lijkt het gerechtvaardigd om hartleeftijd juist wél te gebruiken als men de patiënt bewust wil maken van een ongezonde leefstijl. De vraag of dit in de praktijk inderdaad alleen maar positieve effecten heeft of wellicht ook ongewenste bijeffecten zoals zorgmijding vanwege ongerustheid, blijft nog onbeantwoord.

De Hartleeftijdtool

In 2019 is op initiatief van de Hartstichting voor het algemene Nederlandse publiek van 40-70 jaar een online instrument ontwikkeld om de hartleeftijd te bepalen. Voortbouwend op de inzichten uit bovengenoemde onderzoeken wil de Hartstichting met deze Hartleeftijdtool genoemd publiek aansporen hun cardiovasculaire risico in kaart te brengen en gezond te leven [figuur].

Figuur | Hartleeftijdtool

De Hartleeftijdtool is gebaseerd op de cardiovasculaire risicoleeftijd, zoals omschreven in de NHG-Standaard CVRM: ‘De risicoleeftijd van iemand met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten is de leeftijd van iemand van hetzelfde geslacht met hetzelfde risico, maar met normale waarden van de risicofactoren. Iemand van veertig met ongunstige waarden van de risicofactoren kan dus de risicoleeftijd hebben van een zestigjarige omdat het risico gelijk is aan dat van een zestigjarige met normale risicofactoren (bijvoorbeeld niet-roker, totaal cholesterol van 4 mmol/l en systolische bloeddruk van 120 mmHg)’.21

De makers van de tool hebben ervoor gekozen om niet met ideale risicofactoren te werken maar met gemiddelden, vanuit het idee dat de mogelijkheid om een lagere hartleeftijd te hebben dan de eigen leeftijd motiverender is. De Hartleeftijdtool is gebaseerd op de SCORE-tabel en is dus niet geschikt voor mensen die al cardiovasculaire medicatie gebruiken of die onderliggende aandoeningen hebben die het risico beïnvloeden. Hierna beschrijven we de belangrijkste resultaten van een kwalitatief onderzoek onder patiënten en zorgverleners, waarvan de gegevens nog niet peer reviewed en nog niet gepubliceerd zijn [kader 1 en 2].

Evaluatie door gebruikers

Uit uitspraken die gebruikers deden terwijl zij hardop denkend met de tool werkten, bleek dat zij de tool gebruiksvriendelijk vonden en makkelijk te gebruiken. Ze begrepen de uitslag in termen van hartleeftijd goed en snapten dat de hartleeftijd hoger is dan de werkelijke leeftijd als je ongezonder leeft en een relatief ongunstige bloeddruk of cholesterolconcentratie hebt. Wat wel opviel was dat de meeste gebruikers de uitslag niet zozeer koppelden aan (een risico op) hart- en vaatziekten, maar meer aan een algemeen idee van gezondheid. Dit werd ook gevonden in eerder onderzoek met een klassiek risicopercentage.22

De gebruikers twijfelden vaak aan de betrouwbaarheid van de uitslag. Ze snapten niet hoe de hartleeftijd kon worden berekend zonder gewicht, voeding en beweging mee te nemen. Deze bevinding was niet nieuw: bij absolute risicopercentages hadden patiënten dezelfde bedenkingen.3423 Onze uitleg dat gewicht, voeding en beweging al zijn meegewogen in de bloeddruk-en cholesterolwaarden maakte weinig verschil. Een deel van de gebruikers was onder de indruk van hun hartleeftijd, sommigen schrokken zelfs, maar gebruikers die van tevoren al een ongunstige uitslag verwachtten, reageerden minder sterk.

Concluderend: de tool helpt bij bewustwording en motivatie voor een gezonde leefstijl in het algemeen, maar om de risicofactoren te duiden is meer uitleg nodig.

Evaluatie door zorgverleners

De geïnterviewde zorgverleners stonden in het algemeen positief tegenover de Hartleeftijdtool. Dit lag voornamelijk aan gebruiksvriendelijkheid en gemak (afname past in een consult van 10 minuten), de verwachte impact van de hartleeftijd (beter invoelbaar) en de gegeven leefstijladviezen. De geïnterviewden gaven aan dat ze de tool wel in de spreekkamer wilden gebruiken om adviezen te geven. Ze zagen minder in online standalonegebruik door het algemene publiek.

De geïnterviewden hadden ook twijfels en bezwaren. De voornaamste twijfel betrof de betrouwbaarheid van het achterliggende algoritme: was dit wel evidencebased en bevatte het wel voldoende risicofactoren? Bloeddruk en cholesterol zijn weliswaar meegenomen, maar geïnterviewden twijfelden toch of voeding en beweging niet ook moesten worden uitgevraagd. Dit was opvallend, want voeding en beweging worden in de SCORE-tabel evenmin meegenomen. Een ander veelgehoord punt van twijfel was de duiding van de uitslag. Op het eerste gezicht zegt hartleeftijd meer dan een risicopercentage, maar wat betekent het precies als de hartleeftijd hoger is dan de biologische leeftijd? Een algemenere kanttekening was dat de groep die de tool bereikt meestal al goed in beeld is.

Verder gaven de geïnterviewden aan dat zij veel zagen in integratie van de Hartleeftijdtool met Thuisarts.nl. Het zou de tool betrouwbaarder en toegankelijker maken, omdat die dan zichtbaar wordt ondersteund vanuit de beroepsgroep. Goede aansluiting bij de gebruikelijke risicoscore uit de SCORE-tabel werd als belangrijk gezien, integratie in het HIS zou het gebruik vergemakkelijken.

Concluderend: de tool is gebruiksvriendelijk en kan in de praktijk meerwaarde hebben als aanvullend instrument bij risicocommunicatie. Als patiënten hun hartleeftijd kennen, bevordert dat mogelijk hun bewustzijn van het cardiovasculair risico en van het belang van leefstijlfactoren.

De Hartleeftijdtool in de spreekkamer?

Onze evaluaties geven slechts een eerste indruk van het oordeel van gebruikers en zorgverleners. Het bewijs uit RCT’s is vooralsnog onzeker en de Hartleeftijdtool zal in de spreekkamer vooral een aanvulling zijn om het absolute risicopercentage uit de SCORE-tabel te duiden. Belangrijke aandachtpunten zijn dat de tool alleen bij de juiste doelgroep wordt gebruikt, dat mensen niet onnodig ongerust worden gemaakt en dat het algoritme duidelijk wordt uitgelegd aan huisartsen en POH’s.

De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is vanzelfsprekend de basis voor het handelen in de spreekkamer en de SCORE-tabel is leidend. De Hartleeftijdtool kan een aanvulling zijn om het risico met de patiënt te bespreken, net als bijvoorbeeld U-prevent. Dat de hartleeftijd lager, hoger of gelijk kan zijn aan de werkelijke leeftijd, maakt inzichtelijk waar de patiënt staat ten opzichte van leeftijdgenoten én dat het risico zelf te beïnvloeden is. Wij denken dat de tool met name geschikt is voor de wat jongere patiënt die wel een ongezonde leefstijl heeft, maar wiens absolute risico (nog) niet is verhoogd, en voor patiënten met wie het CVRM-gesprek moeizaam verloopt.

Vanuit ethisch perspectief is het belangrijk de hartleeftijd alleen te benoemen in aanvulling op het absolute risico, omdat het noemen van alleen de hartleeftijd kan leiden tot overbezorgdheid. U-prevent kan juist weer een uitstekend instrument zijn om de toegevoegde waarde van medicatie te bespreken, doordat dit ook het levenslange risico berekent. Zo zijn er meerdere hulpmiddelen die een huisarts of POH kan inzetten voor risicocommunicatie, afhankelijk van de situatie.

Om het gesprek in de spreekkamer te vergemakkelijken geeft de Hartleeftijdtool in het eindscherm niet alleen de hartleeftijd aan, maar ook het SCORE-risicopercentage zodat dat niet nog apart berekend hoeft te worden. Daarnaast is het mogelijk te bekijken welke gevolgen veranderingen in rookgedrag, cholesterol en bloeddruk zouden hebben voor de hartleeftijd. Dat kan een extra motivatie opleveren om tot leefstijlverandering te komen.