Serieuze risico’s door combinatie ADHD-medicatie en designerdrugs

De meest voorkomende comorbide stoornis bij AD(H)D is verslaving aan alcohol of drugs, wat mogelijk samenhangt met een grotere kans op risicogedrag bij adolescenten met AD(H)D. Het is voor hen gemakkelijk om geneesmiddelen als benzodiazepines of designerdrugs via internet te bestellen. Designerdrugs zijn gesynthetiseerde stoffen die de effecten van gecontroleerde drugs nabootsen. De chemische structuur is enigszins aangepast, waardoor ze niet onder de Opiumwet vallen. Tegenwoordig spreken we van ‘Nieuwe Psychoactieve Stoffen’ (NPS).1

Simultaan gebruik van deze middelen brengt gezondheidsrisico’s met zich mee. Daarom staan huisartsen voor de vraag wat hun rol is bij (de overname van) de behandeling van ADHD, en hoe ze de risico’s van ADHD-medicatie en middelengebruik kunnen inschatten en verminderen.

ADHD-medicatie

Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van AD(H)D bij kinderen onder de 18 jaar 2,9% is en bij volwassenen tussen 18 en 44 jaar 2,1%.2 In 2019 gebruikten veel van hen methylfenidaat: circa 40 per 1000 kinderen tussen de 6 en 18 jaar en circa 14 per 1000 volwassenen tussen de 18 en 50 jaar. Bij kinderen neemt het gebruik van methylfenidaat sinds 2015 wat af, terwijl dit bij volwassenen stijgt.3 Het gebruik van dexamfetamine neemt toe, met weinig verschil tussen kinderen en volwassenen (3,8 respectievelijk 4,5 per 1000). In 2020 steeg in de leeftijdscategorie 21-40 jaar het gebruik van ADHD-medicatie met 12%, wat voor een groot deel is toe te schrijven aan de opkomst van lisdexamfetamine.4

Kinderen met AD(H)D komen in aanmerking voor dexamfetamine als ze onvoldoende reageren op methylfenidaat of daarvan veel bijwerkingen ervaren. Bij volwassenen zijn methylfenidaat en dexamfetamine beide medicatie van eerste keus.5 Het is aannemelijk dat methylfenidaat en lisdexamfetamine effectief zijn in het verminderen van ADHD-symptomen en een algehele klinische verbetering geven. Verder zijn er aanwijzingen dat ook dexamfetamine een positief effect heeft.5

Methylfenidaat en dexamfetamine zijn psychostimulantia en vallen onder de Opiumwet. Lisdexamfetamine is een prodrug en wordt in het lichaam omgezet naar dexamfetamine. Dit middel valt niet onder de Nederlandse Opiumwet.6 Bijna een kwart van de studenten gebruikt deze middelen illegaal, met als doel hun prestaties te verbeteren.7

Drugsgebruik

Van de volwassenen gebruikt 1,6% cocaïne, 3,1% ecstasy, 1,3% speed/amfetamine en 1,3% designerdrugs.1 Bij jongeren in de uitgaansscene ligt dit gebruik aanzienlijk hoger.8 Daarnaast slikt 10% van de volwassenen benzodiazepines, van wie ongeveer een derde zonder recept. Het gebruik zonder recept ligt het hoogst onder 20- tot 24-jarigen.8 Via internetplatforms wordt informatie gedeeld over nieuwe middelen en combinaties van middelen. Zo nemen stimulantiagebruikers vaak benzodiazepines in om de bijwerkingen ervan, zoals slapeloosheid, te reduceren.

Drugsgebruik gaat gepaard met grote gezondheidsrisico’s. In 2019 zijn in Nederland 252 druggerelateerde overlijdens geregistreerd. In 50% van de gevallen betrof het een onopzettelijke vergiftiging (of overdosis), in 23% een suïcide en bij 25% was er sprake van psychische en gedragsstoornissen. In bijna de helft van de gevallen was het gebruik van opioïden de doodsoorzaak (bij 18% cocaïne, bij 33% andere middelen of een combinatie daarvan).8

Postmortaal onderzoek

Uit de casus blijkt hoe het combineren van reguliere met niet-reguliere geneesmiddelen heeft geleid tot het overlijden van de student. De combinatie van stimulerende middelen die het hart zuurstofbehoeftiger maken en de dempende middelen die ademhalingsdepressie veroorzaken, kan tot zuurstofgebrek leiden, waardoor cardiotoxiciteit en de dood kunnen optreden. Ook de waarschijnlijk aanwezige slaapapneus kunnen aan het optreden van zuurstofgebrek hebben bijgedragen. Het schuim rond de mond vormde een aanwijzing voor een toxicologische doodsoorzaak. Longoedeem kan ontstaan door middelengebruik waarbij zuurstofgebrek optreedt, soms zichtbaar door postmortaal schuim rond de mond.9

Nader onderzoek van de op internet bestelde pillen en specialistisch toxicologisch bloedonderzoek waren nodig om de gebruikte middelen te identificeren en de doodsoorzaak te kunnen vaststellen. Hieruit blijkt dat niet-reguliere middelen met een standaard toxicologische analyse niet altijd aan het licht komen. Daarom is een gespecialiseerde analyse nodig. Ook is kwantificering van niet reguliere middelen niet mogelijk omdat referentiewaarden ontbreken. Het is dus niet mogelijk te bepalen of er sprake is van een overdosis. Het belang van postmortaal toxicologisch onderzoek tijdens de lijkschouw van de forensisch arts wordt met deze casus duidelijk. Door juridische en financiële belemmeringen wordt dit onderzoek echter niet in heel Nederland uitgevoerd. Ontwikkelingen binnen de forensische geneeskunde moeten ertoe leiden dat dit landelijk goed wordt geregeld.

Beschouwing

Voor huisartsen is het belangrijk om patiënten die AD(H)D-medicatie krijgen goed te controleren. Ze zouden daarbij alert moeten zijn op signalen van misbruik en verslaving aan de middelen. Overigens vermindert de kans op drugsgebruik wel als de behandeling voor AD(H)D goed aanslaat.10

Bijwerkingen, zoals slaapgebrek, en mogelijk drugsgebruik en vrij verkrijgbare medicatie moeten worden besproken. Wanneer huisartsen recepten voor herhaalmedicatie voorschrijven, zijn ze verantwoordelijk voor de medicamenteuze behandeling en noodzakelijke controles, dus ook bij het voorschrijven van AD(H)D-medicatie.1112

Wij merken dat de compliance voor controles matig is, ondanks actief oproepen, en dat patiënten met AD(H)D ook zelf niet het initiatief nemen om controleafspraken te maken. Daarnaast ontbreekt soms de kennis en kunde bij de huisarts om de effectiviteit van de AD(H)D-medicatie, eventuele comorbiditeit, het risico op middelengebruik en bijwerkingen goed te monitoren. Ook hebben huisartsen vaak het gevoel dat ze niet de ruimte krijgen wanneer ze het voorschrijven van ADHD-medicatie niet willen overnemen. Psychiaters ‘weigeren’ soms medicatiecontroles te blijven doen als huisartsen aangeven zich niet competent te voelen. Er vindt ook nauwelijks overleg plaats met de psychiater bij de overdracht van een ADHD-patiënt. Het zou goed zijn om verder te onderzoeken op welke schaal dit probleem bij huisartsen speelt en hoe de samenwerking tussen huisarts en psychiater kan worden verbeterd.

Het is van belang dat de huisarts – zoals ook in het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie geadviseerd wordt – de ADHD-medicatie niet overneemt wanneer deze zich daartoe niet bekwaam acht, geen overdracht van de behandelend psychiater heeft ontvangen of niet de mogelijkheid heeft om op korte termijn laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen. Dat geldt ook wanneer de patiënt niet stabiel is [kader]. Mogelijk moeten huisartsen hierin duidelijker hun grenzen aangeven. Daarnaast is het noodzakelijk regionale samenwerkingsafspraken te maken over de samenwerking en overdracht van patiënten uit de ggz. Voor verslavingsproblematiek zou een verslavingsarts een consultatieve functie kunnen krijgen. Daarnaast kunnen patiënten voor meer informatie verwezen worden naar drugsinfoteam.nl (Brijder verslavingszorg) of drugsinfo.nl (Trimbos-instituut).