Hypoxemie detecteren met de Roth-score

Gedurende de COVID-19-pandemie zijn huisartsen patiënten met milde COVID-klachten massaal op afstand gaan beoordelen.13 Bij die beoordeling is het zaak een respiratoire verslechtering tijdig te herkennen. Dat is een uitdaging, want bij COVID-patiënten kan ‘stille hypoxemie’ optreden zonder alarmsymptomen, en niet elke patiënt beschikt over een zuurstofsaturatiemeter of kan daarmee overweg.47 Tijdens de eerste golf van de COVID-19-pandemie werden via sociale media diverse hulpmiddelen aangeboden om respiratoire verslechtering op afstand te herkennen, maar geen daarvan was voldoende gevalideerd.13589 De Roth-test is een eenvoudige ademtest die in 2015 is onderzocht bij patiënten die met hart- of longproblemen in het ziekenhuis waren opgenomen.10 De Roth-test bleek sterk te correleren met de perifere zuurstofsaturatie (SpO2) en had een goed onderscheidend vermogen voor hypoxemie, maar is tot op heden niet gevalideerd voor gebruik in de eerste lijn en ook niet bij COVID-patiënten. Omdat er tijdens de vroege fase van de pandemie grote behoefte was aan efficiënte, evidencebased hulpmiddelen voor risicostratificatie in de eerste lijn onderzochten wij de diagnostische accuratesse van de Roth-score bij patiënten die vermoedelijk COVID-19 hadden.11.

Methode

Onderzoeksopzet en inclusiecriteria

Voor dit cross-sectionele validatieonderzoek benaderden we via beroepsorganisaties en sociale media (snowball sampling) een aantal huisartsen om tijdens een fysiek consult de Roth-test af te nemen bij patiënten ≥ 18 jaar met hetzij een positieve PCR-test voor SARS-CoV-2, hetzij symptomen die bij COVID-19 pasten. De huisartsen noteerden de uitslag samen met de aansluitend gemeten zuurstofsaturatie en andere demografische en klinische patiëntkarakteristieken in een daarvoor bestemd elektronisch formulier.

Zuurstofsaturatiemeting

Bij de Roth-test vraagt de arts de patiënt om na een diepe ademteug zo snel mogelijk hardop van 1 tot 30 te tellen bij het uitademen. De arts kijkt dan tot welk getal de patiënt komt (counting number) en hoeveel seconden hiervoor nodig zijn (counting time).10 Als referentiewaarde voor hypoxemie gebruikten we de zuurstofsaturatie zoals gemeten met een gevalideerde pulsoximeter bij kamerlucht. Pulsoximetrie is goedkoop, efficiënt en niet-invasief, en de gemeten perifere zuurstofsaturatie (SpO2) geeft een betrouwbare indruk van de arteriële zuurstofsaturatie (SaO2).12 Als primair afkappunt voor hypoxemie kozen wij een SpO2 < 95%, aangezien lagere zuurstofsaturaties bij patiënten zonder bestaande pulmonale comorbiditeit een hoog risico voor respiratoire verslechtering inhouden.1412.

Uitkomstmaten

Onze primaire uitkomstmaat was de correlatie tussen counting number, counting time en SpO2. Secundaire uitkomstmaat was de diagnostische accuratesse (c-statistiek, sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde) voor het signaleren van een SpO2 < 95%.

Resultaten

Drieëndertig huisartsen includeerden 105 patiënten (voor de belangrijkste patiëntkenmerken zie [infographic]). Van deze 105 hadden er 15 (14,3%) een SpO2 < 95%. We vonden een positieve lineaire relatie tussen counting number en SpO2 (rangcorrelatiecoëfficiënt (rs) 0,44, p < 0,001) en een zwakke positieve correlatie tussen counting time en SpO2 (rs 0,15, p = 0,14). Counting number en counting time waren gemiddeld hoger bij patiënten met een SpO2 ≥ 95% dan bij patiënten met een lagere zuurstofsaturatie. Het counting number onderscheidde patiënten met een SpO2 < 95% beter dan de counting time (c-statistiek 0,91 versus 0,77; 95%-BI 0,85 tot 0,96 versus 0,62 tot 0,93). De afkappunten met de hoogste diagnostische accuratesse voor een SpO2 < 95% waren counting number ≤ 20 (sensitiviteit 93,3%, specificiteit 77,8%) en counting time ≤ 7 seconden (sensitiviteit 85,7%, specificiteit 81,1%).

Infographic | Patiëntkarakteristieken

Beschouwing

Vergelijkbare onderzoeken

De weinige onderzoeken naar de validiteit van de Roth-score die na ons onderzoek gepubliceerd zijn, waren inconsistent voor wat betreft de correlatie met de SpO2 en de diagnostische accuratesse.451011 Dat is mogelijk voor een deel te wijten aan verschillen in methodiek. De wisselende resultaten hebben ertoe geleid dat deskundigen het gebruik van de Roth-score als surrogaatmarker voor hypoxemie uiteindelijk ontraden en adviseren om vast te houden aan lichamelijk onderzoek en aan thuismonitoring met pulsoximetrie.4589 De schaarse en moeilijk vergelijkbare onderzoeken met kleine patiëntpopulaties laten volgens ons momenteel echter geen definitieve uitspraak toe over de validiteit en bruikbaarheid van de Roth-score.

Consequenties voor de praktijk en toekomstig onderzoek

In de eerste lijn zijn de telefonische triageprotocollen voor COVID-19 gericht op (alarm)symptomen en risicofactoren voor complicaties.13 Afgaand op onze resultaten kan de Roth-test, als men de juiste afkapwaarde kiest, een efficiënt en eenvoudig aanvullend hulpmiddel zijn bij de triage en monitoring van laagrisicopatiënten met COVID-19 die thuis geen zuurstofsaturatiemeter hebben. Een counting number ≤ 20 op de Roth-test kan aanleiding zijn voor een lichamelijk onderzoek om hypoxemie uit te sluiten. We willen wel benadrukken dat de Roth-score alleen geschikt is als signaal-op-afstand en nooit het lichamelijk onderzoek kan vervangen.

De schaarse en inconsistente bevindingen van het tot nog toe uitgevoerde onderzoek en de beperkingen van ons eigen onderzoek dwingen tot voorzichtigheid. De Roth-score is veelbelovend, maar pas nadat externe (multicentrische) validatieonderzoeken met grotere patiëntaantallen zijn uitgevoerd valt implementatie in de huidige triageprotocollen te overwegen.