Protocol los! Voorwaarden voor diabeteszorg op maat

De eerstelijns diabeteszorg is in Nederland verregaand geprotocolleerd. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert minimaal eens per jaar een aantal biomedische parameters (HbA1c, bloeddruk, LDL) en leefstijlfactoren (rookgedrag, BMI, lichaamsbeweging) in kaart te brengen. Zij vormen de ‘kernset’ van diabetesindicatoren.1 Veel huisartsen hebben zich daarom in het afgelopen decennium verenigd in zorggroepen die een breed palet van voorzieningen bieden rondom diabeteszorg, van logistieke en praktijkondersteuning tot geaccrediteerde nascholing en onderhandelingen met zorgverzekeraars.

Veel zorggroepen bieden ketenzorgprotocollen aan voor diabetes type 2. Onderzoeken hebben uitgewezen dat dit samengaat met significant betere monitoring van ­patiënten en gunstiger HbA1c-uitkomsten.2,3 In sociaal­economisch kwetsbare wijken is de HbA1c-winst zelfs nog groter.4 Tegelijkertijd roept deze protocollaire aanpak ook vragen op. Sommige huisartsen vinden het protocol te beperkend, onvoldoende flexibel of zelfs een inbreuk op hun professionele autonomie.5 Ook de bijkomende registratieverplichtingen ervaren sommigen als belastend.6

Om de ontwikkeling van zorg-op-maat bij diabetes­patiënten te stimuleren, hebben we bij de zorggroep Haaglandse Dokters (Hadoks) het effect van protocolvrije zorg geëvalueerd en onderzocht wat de randvoorwaarden zijn voor succesvolle implementatie van zelfmanagement­interventies. Voor een samenvatting van het proefschrift dat uit dit onderzoek voortkwam, zie de [bijlage].

Methode

Aan ons onderzoeksproject, ‘Protocol los’, deden 4 huisartsenpraktijken mee die volgens de kwaliteitsstandaard van Hadoks hun ketenzorgprogramma’s uitstekend op orde hadden. In het kader van dit project konden de 4 deelnemende praktijken het ketenzorgprotocol loslaten bij patiënten die ≥ 1 jaar gestructureerde diabeteszorg ontvingen en een relatief gunstig HbA1c hadden, en in plaats daarvan een of meer vervangende interventies kiezen om zorg-op-maat te bieden. Een landelijke toolkit met een kleine 100 zelfmanagementinterventies, variërend van gesprekshulpen in de spreekkamer tot instrumenten voor groepseducatie en digitale hulpmiddelen, diende als inspiratiebron.7 De praktijken waren niet verplicht om een interventie uit deze toolkit te kiezen en ze konden naar eigen inzicht een implementatieplan opstellen.

Het effect van deze maatregelen maten we op 2 manieren. Ten eerste onderzochten we in groepsbijeenkomsten en individuele interviews op locatie hoe de praktijken de protocolvrije zorg ervoeren. Dat deden we aan de hand van een vaste lijst van onderwerpen en alle gesprekken werden opgenomen en getranscribeerd. Bij het vaststellen van de onderwerpen en bij de analyse volgden we een model dat de betrouwbaarheid van de implementatie in kaart brengt.8

Ten tweede gingen we na hoe de patiënten de protocolvrije zorg en de zelfmanagementinterventies ervoeren. Daartoe vroegen we hen aan het begin en na afloop van het project vragenlijsten in te vullen over hun tevredenheid met de diabetes­zorg, hun algemeen welbevinden en hun ervaren gezondheid. Verder maten we of monitoring op peil bleef en of de kernindicatoren (HbA1c, bloeddruk, LDL, BMI, rookgedrag en lichaams­beweging) minstens eens per jaar werden gecontroleerd.

Resultaten

Effect op praktijken: ruimte voor reflectie

Voor de meeste praktijken voelde het als een bevrijding dat ze het ketenzorgprotocol konden loslaten. Maar het zorgde ook voor onzekerheid, want de praktijken werden op zichzelf teruggeworpen: hoe schat je in wat de juiste zorg is voor een gegeven patiënt? Niettemin vonden de meeste praktijken de ruimte om na te denken over de vraag hoe ze diabeteszorg het best konden afstemmen op hun patiënten.

De sociaaleconomische kenmerken en gezondheidsvaardig­heden van de patiëntenpopulatie verschilden per praktijk. Deze diversiteit zagen we terug in de gekozen zelfmanagement­interventies, die uiteenliepen van een sms-service om de opkomst van sociaaleconomisch kwetsbare patiënten bij het diabetesspreekuur te verbeteren tot een digitaal portaal waarop meer welgestelde patiënten thuis hun gezondheidsuitkomsten konden monitoren en het consult konden voorbereiden. Eén praktijk koos voor een getrapte aanpak: de behoeften werden eenmalig geïnventariseerd bij een patiëntenpanel, waarna de door het panel aanbevolen interventies werden gepresenteerd op een grote gezondheidsmarkt waar patiënten zich konden inschrijven voor een interventie. Een andere praktijk koos ervoor om bij zelfstandige patiënten het aantal controleconsulten te verminderen.

Randvoorwaarden voor zelfmanagementinterventies

In onze analyse kwamen we tot een drietal randvoorwaarden voor succes bij het vervangen van protocollaire zorg door zelfmanagementinterventies.

• Oog voor de behoeften van de patiëntpopulatie. Een duidelijk beeld van de behoeften van de patiënten – die per praktijk dus aanzienlijk konden verschillen – bleek een krachtige stimulans om het implementatieproces grondig aan te pakken. Bij vertragingen en tegenvallers gaf de focus op het patiëntenperspectief praktijken de energie om de schouders eronder te blijven zetten.

• Samenwerking binnen het praktijkteam. Het implementatieproces verliep beter als de verschillende geledingen van de praktijk – huisartsen, praktijkondersteuners, assistenten – goed samenwerkten, met zorgvuldig overleg over de beoogde interventie(s), een implementatieplan dat door het hele team gedragen werd en voldoende afstemming over logistieke zaken.

• Haalbare interventies die probleemloos werken. Het digitale patiëntenportaal bijvoorbeeld had technische tekortkomingen die zowel voor de zorgverleners als voor de patiënten hinderlijk waren. Door gebrek aan kennis over de techniek en de gebruikerservaring is het voor huisartsenpraktijken soms lastig om te beoordelen of een e-health­instrument in hun situatie wel bruikbaar is. Daarom raden we aan om samenwerking te zoeken met academische expertisecentra. Die hebben deze kennis wel en kunnen onafhankelijk advies geven.

Effect voor patiënten: minder monitoring, minder ­tevredenheid

Het percentage patiënten dat volgens protocol gemonitord werd, was na 2 jaar significant afgenomen, van 91 tot 72%. Ook de patiënttevredenheid was licht gezakt, van 30,9 naar 29,2 punten op de Diabetes Treatment Satisfaction ­Questionnaire (schaalbereik 0–36). Ten aanzien van welbevinden en kwaliteit van leven werden geen significante verschillen gevonden.

Beschouwing

Van de 4 praktijken in ons onderzoek wisten er 2 zorg-op-maat te verwezenlijken. Cruciale succesfactoren bleken voldoende inzicht in de behoeften van de patiënten en goede (of voldoende) samenwerking binnen het team. De teleurstellende ervaringen met het patiëntenportaal tonen nog maar eens aan hoe belangrijk het is dat online tools voldoende ‘rijp’ alvorens men probeert ze te implementeren.

Sterke en zwakke punten

De kracht van ons onderzoek is de combinatie van kwalitatief onderzoek naar de ervaringen van zorgverleners en kwantitatieve analyse op patiëntniveau. Een ander sterk punt is dat in het onderzoeksteam diverse disciplines vertegenwoordigd waren – gedragswetenschappers, epidemiologen en praktiserend huisartsen –, wat de betrouwbaarheid van onze bevindingen versterkt. Een zwak punt is het geringe aantal deelnemende praktijken – al dragen de grote sociaaleconomische en culturele verschillen tussen de praktijkpopulaties wel bij aan de betrouwbaarheid van onze bevindingen. Verder mag men niet uit het oog verliezen dat ons patiëntenonderzoek een observationeel karakter had en dus geen causale conclusies toelaat. Twee laatste beperkingen zijn dat het aantal deelnemende patiënten relatief klein was en dat we geen gezondheidsuitkomsten hebben onderzocht. Om diepergaand inzicht te verkrijgen in de impact van protocolvrije zorg-op-maat op patiënten is vervolgonderzoek noodzakelijk.

Discussie

Onze bevindingen sluiten aan op een internationale discussie rondom de vraag waarom zelfmanagementinterventies vaak zo weinig lijken op te leveren. Daarin wordt onder andere naar voren gebracht dat huisartsenpraktijken in de hectiek van alledag vaak onvoldoende prioriteit geven aan een zorgvuldige implementatie en dat er dus andere stimulansen nodig zijn.9 Wij menen die stimulansen te hebben gevonden: het mogen loslaten van het ketenzorgprotocol en de vrijheid om interventies te kiezen die passen bij de eigen praktijk en patiëntenpopulatie. Voor de praktijken in ons onderzoek bleek dit voldoende om uitstekende zorg-op-maat tot stand te brengen. Wel is het voor een praktijk vaak lastig te bepalen welke apps en online tools geschikt zijn voor implementatie. Daartoe kan verbinding gezocht worden met een kennisplatform zoals het National eHealth Living Lab (NeLL), waarin de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde van het LUMC samenwerkt met nationale en internationale partners. Ook het NHG houdt zich al jaren bezig met de wetenschappelijke onderbouwing van digitale toepassingen, zoals in 2016 een belangrijk onderzoek naar de invloed van Thuisarts.nl op de consultvoering van de Nederlandse huisarts.10

Twee uitkomsten vallen op. Een daarvan is dat de patiënt­tevredenheid ondanks de positieve respons op de geïmplementeerde interventies toch licht afnam. De vraag wat daarvan de oorzaak is, kunnen we binnen onze onderzoeksopzet niet beantwoorden, maar uit bestaande literatuur weten we dat er een relatie bestaat tussen minder consulten en minder tevredenheid.11 Een andere opvallende uitkomst is dat er minder patiënten werden gemonitord conform de aanbevelingen in de NHG-Standaard. Dat lijkt onwenselijk, al is het de vraag of bij werkelijk alle patiënten in ons onderzoek alle kern­indicatoren jaarlijks gemonitord zouden moeten worden – ook bij degenen met een bewezen stabiele diabetesinstelling. Zo lang dat laatste echter nog niet duidelijk is, raden we aan bij alle patiënten minstens eenmaal per jaar de 6 kernindicatoren te controleren. Er zijn al concrete handreikingen gedaan voor hoe zoiets in een persoonsgericht integraal jaargesprek verwezenlijkt kan worden.12

Conclusie

We hebben onze bevindingen vertaald in een concreet stappenplan als handreiking voor huisartsenpraktijken om optimale diabeteszorg te bieden die recht doet aan de behoeften van de individuele patiënt [kader].