De invloed van de overgang op nycturie bij vrouwen

Volgens de definitie van de International Continence Society is nycturie ‘het ontwaken om te urineren gedurende de slaap’. 1 , 2 De prevalentie van nycturie neemt toe met de leeftijd, zowel bij mannen als vrouwen. 1 – 3 Bij vrouwen zien we perimenopauzaal echter een scherpe stijging in de prevalentie, van 16% naar 30% postmenopauzaal. Bij mannen verloopt die toename geleidelijker. 3 , 4 Twee of meer keren plassen’s nachts ervaren de meeste mensen als hinderlijk. 1 , 5 Bijna 90% van de postmenopauzale vrouwen heeft urogenitale klachten, waarvan nycturie met 77% een van de meest voorkomende is, naast vaginale droogte. 1 , 5 Toch zoekt slechts een klein deel van deze vrouwen hulp. 1 – 3 Waarschijnlijk zien vrouwen nycturie als een normaal verouderingsverschijnsel of gaan ze ervan uit dat er geen effectieve behandeling voorhanden is. 3 Nycturie hangt samen met een toegenomen risico op morbiditeit. 1 , 5 , 6 Zo geeft nycturie op oudere leeftijd een 2 keer zo hoog risico op vallen en heupfracturen. 1 Nycturie heeft een negatieve invloed op de normale slaapcyclus, waardoor de kans op psychische symptomen, zoals prikkelbaarheid en depressie, groter is. 2 , 5 , 6 Huisartsen zouden bij valneigingen, psychische klachten en slaapstoornissen vaker naar nycturie kunnen vragen.

Pathofysiologie

De pathogenese van nycturie is complex. We noemen de 3 belangrijkste oorzaken: 1) een afgenomen (nachtelijke) blaascapaciteit, 2) nachtelijke polyurie en 3) globale polyurie [tabel 1]. 1 , 2 Een significant deel van de ouder wordende vrouwen heeft echter een gecombineerde vorm van nycturie, waarbij zowel nachtelijke polyurie als afgenomen blaascapaciteit een rol spelen. 1 Bovendien kunnen slaapverstorende factoren, zoals het restless-legs syndrome (RLS), de periodic limb movement disorder (PLMD), het obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) of nachtzweten/opvliegers, aanleiding geven tot frequent ontwaken, waardoor de patiënt vaker een prikkel voelt om te plassen (convenience voidings). 1 , 6

Tabel 1 | Het onderscheid tussen verschillende oorzaken van nycturie

Anamnese en aanvullend onderzoek

Het doel van de anamnese en het aanvullende onderzoek is om onderscheid te maken tussen de 3 genoemde vormen van nycturie [tabel 1]. 1 , 2 , 7 – 9 Bestaande comorbiditeit, zoals hartfalen, nierfalen/nefrotisch syndroom, veneuze insufficiëntie met oedemen en diabetes mellitus, of medicatiegebruik kan helpen bij het maken van een onderscheid.

Het mictiedagboek vormt echter het belangrijkste diagnostisch instrument, omdat dat zichtbaar maakt wanneer er sprake is van een afgenomen blaascapaciteit, een nachtelijke polyurie of een globale polyurie. Dit onderscheid in 3 oorzaken, al dan niet in combinatie met klachten door daling van de oestrogeenspiegel, geeft vervolgens richting aan de adviezen en behandeling bij vrouwen.

Behandeling

Algemeen

Adviezen over een gezonde leefstijl zijn, ongeacht de oorzaak, een eerste vereiste. 1 [Tabel 2] bevat algemene adviezen en adviezen bij overgangsgerelateerde klachten. 1 , 7 – 9

Adviseer de patiënt om voldoende te drinken en blaasprikkelende vloeistoffen te vermijden wanneer de anamnese en het mictiedagboek wijzen op een afgenomen (nachtelijke) blaascapaciteit. Blaastraining is de belangrijkste stap in de behandeling. 7 Wees terughoudend met het voorschrijven van anticholinergica, niet alleen omdat het effect daarvan ten opzichte van een placebo gering is, maar vooral omdat de kans op bijwerkingen bij ouderen groot is. 7 , 8 Binnen 30 dagen staakt 43-83% van de patiënten de behandeling. 7

Bij aanwijzingen voor een globale polyurie (bijvoorbeeld polydipsie) luidt het advies om de vochtinname te beperken. Als het ontstaan van polydipsie/polyurie samenhangt met diabetes mellitus, dan zal de glucose-instelling geoptimaliseerd moeten worden. 1

De diagnose en behandeling van nachtelijke polyurie zijn ingewikkeld. Theoretisch kunnen we onderscheid maken tussen verhoogde water- en verhoogde natriumuitscheiding. 1 Diagnostiek en behandeling hiervan zijn niet geschikt voor de eerste lijn. Een eventuele proefbehandeling met desmopressine moeten we afraden vanwege een aanzienlijke kans op (ernstige) hyponatriëmie, vooral bij vrouwen. 7 De huidige NHG-Standaard Hartfalen adviseert om een diureticum voor te schrijven wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn voor hartfalen. 10

Peri- en postmenopauzale veranderingen door dalende oestrogeenspiegels

Daling van de endogene oestrogenen tijdens de overgang vermindert de activiteit van oestrogeenreceptoren in verschillende eindorganen. Die afgenomen activiteit draagt als volgt bij aan het ontstaan van nycturie [figuur]: 1 , 2

Figuur | De rol van dalende oestrogenen op nycturie

• Receptoren in de blaas, vagina en urethra: het epitheliale en gladde spierweefsel van de blaas verdunt en de doorbloeding van de vagina en de blaas vermindert. 1 , 2 Deze veranderingen resulteren in een geschatte vermindering van de functionele blaascapaciteit met 50%. 2 Dit mechanisme is hoogstwaarschijnlijk 1 van de oorzaken van het overactieveblaassyndroom bij oudere vrouwen, dat wordt gekenmerkt door urgency, frequency en nycturie. 1 , 2

• Receptoren in de mondmucosa en speekselklieren: minder activiteit van oestrogenen geeft een droge mond en dorst, wat kan leiden tot een toename van de globale 24-uurs- en avondinname van vocht. Dat leidt tot een toename van (nachtelijke) diurese. 1 , 2

• Receptoren in de hypofyse en hypothalamus: minder oestrogeenactiviteit betekent minder secretie van het antidiuretisch hormoon (ADH). ADH is een van de belangrijkste hormonen in de waterhuishouding. Normaliter stijgt ADH in de nachtelijke uren en neemt de nachtelijke diurese af. 1 , 2 De daling van oestrogenen leidt door de verlaging van ADH tot nachtelijke polyurie.

• Daling van oestrogenen heeft daarnaast ook een direct effect op de nieren, doordat deze ze minder gevoelig voor ADH maakt. 1 , 2

• Een vermindering van oestrogenen leidt door nachtzweten en nachtelijke opvliegers tot slaapproblemen en frequent ontwaken, waardoor de patiënt vaker een prikkel om te plassen kan voelen. 1 , 6

Hoewel de afname van oestrogenen de klacht nycturie nadelig beïnvloedt, is er weinig onderzoek verricht naar het effect van hormoonsuppletie. Er is nauwelijks tot geen bewijs over de rol van hormonale substitutietherapie (HST) bij de behandeling van nycturie. Het advies van de International Consultation on Incontinence Research Society (ICIRC) op basis van expertconsensus luidt om voor nycturie in de overgang alleen HST in combinatie met leefstijladviezen voor te schrijven wanneer er ook nachtelijke opvliegers zijn. 1

Ook voor lokaal vaginaal gebruik is de effectiviteit van oestrogenen bij alleen de klacht nycturie beperkt. 2 Een systematische review over de effectiviteit van vaginaal gebruik van oestrogenen concludeert dat de nachtelijke mictiefrequentie slechts in 3 van de 5 onderzoeken daalt vergeleken met een placebo. 11 Volgens de richtlijn van de ICIRC kan vaginaal gebruik van oestrogenen, ter ondersteuning van het urogenitale epitheel, bij nycturie overwogen worden wanneer er ook andere urogenitale klachten zijn, zoals vaginale droogte. 1

Conclusie

De belangrijkste 3 oorzaken van nycturie zijn op te sporen met een goede anamnese en het mictie. Vraag bij slaapstoornissen, psychische klachten en valneigingen (bij ouderen) ook naar nycturie. Afhankelijk van de oorzaken kunt u een gericht advies en/of behandeling geven. Bij peri- en postmenopauzale vrouwen kan bij elk van die oorzaken ook een daling van de oestrogeenspiegel een rol spelen.