De kern
-
Vroegtijdige herkenning van sepsis in de eerste lijn is cruciaal, omdat snelle verwijzing en behandeling de mortaliteit en blijvende schade verminderen.
-
Een zeldzame maar vaak fatale oorzaak van sepsis is een infectie met de bacterie Capnocytophaga canimorsus als gevolg van een hondenbeet, vaak zonder lokale ontstekingsverschijnselen van de bijtwond.
-
Expliciet vragen naar recent diercontact kan nuttige informatie opleveren in geval van een onbegrepen acuut ziektebeeld, in het bijzonder bij een immuungecompromitteerde patiënt.
-
Antibioticaprofylaxe is volgens de behandelrichtlijn van het nhg bij alle immuungecompromitteerde patiënten geïndiceerd na een bijtwond.
Sepsis is een ernstige complicatie van een infectie, met orgaandisfunctie en uiteindelijk orgaanfalen tot gevolg. Het is cruciaal om sepsis te herkennen, omdat vroege verwijzing en behandeling de prognose gunstig kunnen beïnvloeden. 1 , 2 Omdat het eerste contact vaak via de huisarts verloopt, speelt deze een sleutelrol. 3 Voor een juiste antibioticakeuze en het starten van een eventuele aanvullende behandeling moet de focus van de sepsis worden achterhaald. In zeldzame gevallen is een dierenbeet de oorzaak van de sepsis.
Casus | Man met een hondenbeet
Een 64-jarige man met reumatoïde artritis, waarvoor hij adalimumab en leflunomide gebruikt, krijgt bezoek van zijn huisarts thuis vanwege koorts en verwardheid. De huisarts treft een zieke man aan en meet de volgende waarden: saturatie 77%, bloeddruk 87/57 mmHg en pols 140/minuut. Bij navraag blijkt hij 2 dagen eerder gebeten te zijn door een hond. De huisarts laat onmiddellijk een ambulance komen. De patiënt komt ongeveer 1 uur na het eerste telefonische contact met de huisarts op de SEH aan. Ondanks optimale therapie overlijdt hij diezelfde dag aan een fulminante septische shock met multi-orgaanfalen. Post mortem wordt de diagnose Capnocytophaga canimorsus-sepsis gesteld.
Infectie na een hondenbeet
Volgens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde vinden naar schatting 150.000 hondenbeten per jaar plaats, waarvoor in ongeveer 30.000 gevallen medische hulp nodig is en jaarlijks gemiddeld 1 persoon overlijdt. 4 In ons gezondheidscentrum zagen we in korte tijd 4 patiënten met deze infectie, die overleden of ernstige restschade overhielden.
Een hondenbeet veroorzaakt doorgaans polybacteriële infecties. Bij een bijtverwonding moet de huisarts zich vergewissen van de lokalisatie van de verwonding en de tetanusvaccinatiestatus, en nagaan of de patiënt immuungecompromitteerd is om in te schatten of er een verhoogd risico is op een gecompliceerd beloop [kader]. De patiënt uit de casus is immuungecompromitteerd door gebruik van adalimumab (een TNF-alfablokker) en leflunomide (DMARD, een disease modifying antirheumaticum).
Kader | Risicofactoren voor een gecompliceerd beloop na een hondenbeet 5
-
Gebruik van afweeronderdrukkende medicatie:
-
glucocorticoïden: dagelijks prednisolon > 20 mg of equivalent hiervan gedurende > 2 weken
-
methotrexaat
-
TNF-alfablokkers (bijvoorbeeld infliximab, adalimumab, eternacept)
-
alkylerende middelen (bijvoorbeeld cyclofosfamide, melfalan)
-
chemotherapeutica
-
transplantatiegerelateerde middelen (bijvoorbeeld cyclosporine, tacrolimus, sirolimus)
-
overige immunosuppressiva (bijvoorbeeld azathioprine)
-
-
Status na splenectomie en functionele asplenie
-
Actieve hematologische of oncologische maligniteit
-
Status na orgaantransplantatie
De NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden adviseert profylactisch antibiotica na een mensen- of kattenbeet, diepe prikbeten en kneusbijtwonden, en bij een bijtwond aan de hand/pols, been/voet, het gelaat of de genitalia. Antibioticaprofylaxe is altijd geïndiceerd na een bijtwond bij patiënten met risicofactoren voor een gecompliceerd beloop. De eerste keuze is amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen. Bij penicillineovergevoeligheid luidt het advies doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg) gedurende 5 dagen. 5
Op het moment van voorschrijven van immunosuppressiva en bij patiënten zonder functionele milt dient de behandelend arts voorlichting te geven over het verhoogde infectierisico, het gebruik van antibioticaprofylaxe en het belang van tijdig contact bij het ontwikkelen van koorts of andere klachten. Omdat de huisarts na een bijtwond het eerste aanspreekpunt is, krijgt de patiënt bovendien het advies om deze per brief of telefonisch op de hoogte te brengen. In het patiëntendossier kan de huisarts opnemen dat een patiënt immuungecompromitteerd is en/of na een bijtwond profylactisch antibiotica nodig heeft. Ook dienen doktersassistentes op dit gebied scholing te krijgen, omdat de triage via hen verloopt. De patiënt uit de casus heeft direct na de hondenbeet geen medische hulp gezocht.
Capnocytophaga canimorsus-infectie
De patiënt in de casus bleek als gevolg van een hondenbeet een Capnocytophaga canimorsus-infectie te hebben. Dat is een weinig voorkomende, maar zeer ernstige oorzaak van een sepsis. C. canimorsus-infectie werd in 1976 voor het eerst beschreven. 6 De bacteriën komen als commensaal voor in de hondenbek, met een incidentie van 19%, en worden ook bij katten gevonden. 7 Daarnaast zijn gevallen bekend waarbij transmissie plaatsvond via een krabwond of andere vormen van contact. 8 , 9 Sepsis kan ook zonder lokale ontstekingsverschijnselen ontstaan. Bij een onbegrepen sepsis na diercontact dient dus met deze diagnose rekening gehouden te worden.
Een onderzoek uit 2010 toonde een jaarlijkse incidentie van 0,67 infecties als gevolg van een C. canimorsus-infectie per miljoen in Nederland. Dit lijkt echter een onderschatting: het is immers geen meldingsplichtige ziekte en de diagnose kan gemakkelijk worden gemist. 10
Een infectie met C. canimorsus kan snel ontaarden in een fulminante sepsis, waarbij ernstige diffuse intravasale stolling met huidafwijkingen van extremiteiten in het oog springen. 9 De mortaliteit is met 25% hoger dan bij normale sepsis. 11 De bacterie is goed gevoelig voor B-lactam-antibiotica, zoals amoxicilline/clavulaanzuur, en ook voor doxycycline en clindamycine. 11 Profylactische behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur na een hondenbeet bij risicopatiënten is dus ook voor dit type bacterie een adequate keuze. Vroeg starten is van levensbelang.
Herkenning van sepsis
Bij een vermoeden op sepsis moet de patiënt onmiddellijk per ambulance naar het ziekenhuis worden gestuurd. Het herkennen van een beginnende sepsis in de eerste lijn is lastig en handvatten ontbreken. Bij de patiënt in de casus weken de vitale parameters sterk af, waardoor er geen twijfel bestond. In een eerdere fase zijn de symptomen echter subtieler en vaak moeilijk te onderscheiden van minder ernstige aandoeningen.
De scoresystemen die in de ziekenhuissetting worden gebruikt om de ernst van de sepsis te voorspellen, zoals de quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), zijn niet gevalideerd in de huisartsensetting. Onlangs hebben Nederlandse onderzoekers een scoremodel voor huisartsen ontwikkeld dat de kans op sepsis kan voorspellen bij acuut zieke volwassenen. De meegewogen factoren zijn leeftijd, temperatuur, bloeddruk pols, saturatie en verandering in bewustzijn. 12 Verder onderzoek is echter nodig om vast te stellen of dit scoremodel effectief kan worden gebruikt bij de beslissing om een patiënt met vermoeden van sepsis te verwijzen.
Conclusie
Bij sepsis is vroege herkenning en verwijzing door de huisarts van levensbelang. We beschreven een patiënt die overleed aan een fulminante sepsis als gevolg van een oppervlakkige bijtverwonding door een hond. De verwekker, C. canimorsus, is een goed behandelbare bacterie die voorkomt in menige hondenbek. Patiënten met immunosuppressiva of (functionele) asplenie dienen na een bijtwond, ongeacht het type, profylactisch te worden behandeld met antibiotica.
Literatuur
- 1.↲Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friederich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, et al. Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. N Eng J Med 2017;376:2235-44.
- 2.↲Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017:43:304-77.
- 3.↲Loots FJ, Smits M, Van Steensel C, Giesen P, Hopstaken RM, et al. Management of sepsis in out-of-hours primary care: a retrospective study of patients admitted to the intensive care unit. BMJ Open 2018;8:e022832.
- 4.↲Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Wat vindt de KNMvD van bijtende honden? Houten: KNMvD, 2019.
- 5.↲↲Wichers IM, Bouma M. NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden. richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen. Utrecht: NHG, 2017. Geraadpleegd op 13 mei 2022.
- 6.↲Bobo RA, Newton EJ. A previously undescribed gram-negative bacillus causing septicemia and meningitis. Am J Clin Pathol
- 7.↲Lipman L, Tienhoven N, Gaastr W. De aanwezigheid van capnocytophaga canimorsus en capnocytophaga cynodegmi bij gezelschapsdieren in Nederland. Tijdschr Diergeneesk 2011;136:490-2.
- 8.↲Van Dijk PR, Ham JC, Bloembergen P, Groeneveld PHP. Capnocytophaga canimorsus bacteriëmie: niet alleen door een bijtwond. TvI 2013;8:22-6.
- 9.↲↲Severijns T, Van Westreenen JC. Capnocytophaga canimorsus-bacteriëmie met perifere necrose. TvI 2016;11:169-74.
- 10.↲Van Dam AP, Jansz A. Capnocytophaga canimorsus infections in The Netherlands: a nationwide survey. Clin Microbiol Infect 2010;17:312-5.
- 11.↲↲Butler T. Capnocytophaga canimorsus: an emerging cause of sepsis, meningitis, and post-splenectomy infection after dog bites. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2015;34:1271-80.
- 12.↲Loots FJ, Smits M, Hopstaken RM, Jenniskens K, Schroeten FH, Van den Bruel A, et al. New clinical prediction model for early recognition of sepsis in adult primary care patients: a prospective diagnostic cohort study of development and external validation. Br J Gen Pract 2022; 72:e437-45.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.