Subcutane atrofie na triamcinolonacetonide-injecties

Huisartsen gebruiken geregeld triamcinolonacetonide bij een breed scala aan aandoeningen waarbij plaatselijke niet-infectieuze ontstekingsverschijnselen een rol spelen, bijvoorbeeld gewrichtsaandoeningen, zoals een tenniselleboog, jicht, artrose, en ook bij onder andere het carpaletunnelsyndroom, verschillende vormen van tenosynovitis en reumatoïde artritis. Dit glucocorticoïd wordt voor een lokaal anti-inflammatoir effect geïnjecteerd in een gewricht, de slijmbeurs of een peesschede, of bij de aanhechting van de pees. Voor een algemeen anti-inflammatoir effect krijgt de patiënt triamcinolonacetonide intramusculair. Afhankelijk van de toepassing wordt een van de beschikbare sterktes gebruikt: 10 mg/ml of 40 mg/ml.

Triamcinolonacetonide is een synthetisch glucocorticoïd en als injectie sinds 1966 in Nederland op de markt. 1 , 2 Het kan per injectie worden ingezet als lokale behandeling bij articulaire en peri-articulaire aandoeningen, zoals synovitis op basis van artrose en reumatoïde artritis. Intralaesionaal wordt het gebruikt bij huidaandoeningen, zoals keloïd en gelokaliseerde hypertrofische, geïnfiltreerde laesies van lichen planus.

Na intra-articulaire of andere vormen van lokale toediening van triamcinolonacetonide treedt langzaam volledige systemische absorptie op. Zo is na ongeveer 6 dagen meer dan 80% en 90% van een intra-articulaire injectie van respectievelijk 40 mg en 10 mg triamcinolonacetonide geabsorbeerd. 1 , 2

Bijwerkingen

Glucocorticoïdinjecties kunnen zowel systemische als lokale bijwerkingen geven. Bekende systemische bijwerkingen van triamcinolonacetonide zijn onder andere bijnierschorsinsufficiëntie door remming van de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as via een negatief feedbackmechanisme, infecties, effecten op de glucoseregulering bij diabetici en erythema faciale. 1 – 3 Bij langdurig gebruik van corticosteroïden kan ook een atrofie van de huid zelf optreden, waarbij de huid dunner kan worden, en teleangiëctastieën en een perkamentachtige huid kunnen ontstaan. De atrofie die we hier bespreken betreft echter een dieper liggende atrofie van de subcutis na injectie, die ook bij een enkele toediening kan ontstaan.

Voorbeelden van lokale bijwerkingen zijn hypopigmentatie, subcutane atrofie en irritatie op de injectieplaats. De injectietechniek kan hierbij een rol spelen. Bij intra-articulaire injectie dient te worden vermeden dat het gewrichtskapsel te sterk opzwelt en er steroïd achterblijft bij het terugtrekken van de naald. 1 , 2 , 4 – 6 Subcutane atrofie hangt waarschijnlijk samen met lekkage van het steroïd in het subcutane weefsel, wat waarschijnlijker is bij injecties in kleine gewrichten, waaromheen het subcutane weefsel dunner is dan bij grotere gewrichten. 3 – 4 , 7 – 10 Bij intradermale toediening wordt verder gewaarschuwd voor het in te spuiten volume. Dat dient te worden beperkt tot 1,0 mg (0,1 ml) per injectieplaats, omdat grotere volumina een grotere kans op subcutane atrofie geven. 1 Bij intradermale toediening wordt alleen de sterkte van 10 mg/ml triamcinolonacetonide gebruikt.

Voor de juiste injectietechnieken verwijzen we naar de geldende protocollen van het NHG. 11 – 14

Subcutane atrofie

Subcutane atrofie komt voor bij gebruik van diverse corticoste­roïden die per injectie worden toegediend. 5 – 8 , 15 – 19 We zien het vaker bij preparaten die meer lipofiel zijn.7 Daarom is het aan te raden steroïden met een hoge lipofiliteit, zoals triamcinolonacetonide en methylprednisolonacetaat, bij voorkeur te injecteren in gewrichten en dieper gelegen structuren, zoals de knie, elleboog en schouder. 6 , 20 Triamcinolonacetonide heeft een grotere kristalgrootte dan methylprednisolonacetaat, en is op triamcinolonhexacetonide na het minst wateroplosbare injecteerbare corticosteroïd. 9 , 20 Deze eigenschappen maken dat triamcinolona­cetonide langer op de injectieplek blijft en daarmee ook een groter risico op subcutane atrofie en andere cutane bijwerkingen met zich meebrengt. Steroïden met een wateroplosbaarheid, zoals betamethason-natrium en dexamethason, worden bij voorkeur geïnjecteerd in zachte weefsels, zoals de peesschede en carpale tunnel. 6 , 20

Subcutane atrofie ontwikkelt zich meestal 1 tot 4 maanden na de injectie. 3 , 4 Vaak zijn deze klachten reversibel binnen een jaar na ontstaan, maar dit is niet altijd het geval. Soms is een behandeling door een plastisch chirurg nodig. 8 , 10 , 15 De atrofie wordt veroorzaakt door een afname in het aantal en de grootte van adipocyten, samen met een verminderde collageenproductie, die de oorzaak is van het dunner worden van de dermis en epidermis.

De NHG-Standaard Schouderklachten vermeldt dat de geschatte kans op bijwerkingen van een corticosteroïdinjectie klein is. 21 Uit onderzoeken blijkt dat subcutane atrofie bij intra-articulaire injectie bij minder dan 1–8% van de patiënten optreedt. 3 , 4 , 7 , 9 , 20

Tussen 28 september 1993 en 10 februari 2022 ontving Bijwerkingencentrum Lareb 37 meldingen van subcutane atrofie op de injectieplaats bij triamcinolonacetonide. Dit aantal is geen afspiegeling van de werkelijke incidentie, omdat niet alle bijwerkingen bij het Lareb gemeld zullen worden. De meldingen geven wel inzicht in de duur van de klachten, behandeling en gevolgen voor de patiënt. In de meeste gevallen weten we niet welke injectietechniek is gebruikt en of er juist is geïnjecteerd. Opmerkelijk is dat alle meldingen vrouwelijke patiënten betreffen. Ook in casusbeschrijvingen in de literatuur is dit vrouwelijk overwicht terug te vinden. 5 , 6 , 10 , 15 , 16 , 18 , 19 Een verklaring hiervoor ontbreekt echter.

Cosmetische impact

Subcutane atrofie is een relatief onbekende bijwerking die in de dagelijkse praktijk relevant is voor de huisarts. Voor zover wij weten vermelden alleen de NHG-Standaarden Schouderklachten en Epicondylitis deze bijwerking. 21 , 22

Wanneer patiënten toelichten waarom de subcutane atrofie voor hen belastend was, gaat het in bijna alle gevallen om de cosmetische impact die deze heeft. Verschillende patiënten vermelden dat ze geïnformeerd hadden willen worden over deze mogelijke bijwerking. Omdat de patiëntenbijsluiter, in tegenstelling tot de officiële productinformatie, subcutane atrofie niet vermeldt, is het des te belangrijker dat de huisarts dit risico bespreekt. Dan kan de patiënt deze informatie meewegen in de keuze voor een behandeling. Bij daadwerkelijk optreden van subcutane atrofie is het goed om de patiënt over het waarschijnlijke beloop te vertellen.

Het risico op subcutane atrofie kan worden geminimaliseerd door een deskundige injectietechniek en door de keuze van het meest passende preparaat en verdunning. Deze hangen af van de indicatie en plaats. Voor de injectietechniek verwijzen we naar de geldende NHG-protocollen, zoals het protocol voor injectie bij het trochantair pijnsyndroom en de werkbeschrijving voor intra-articulaire injectie van de schouder. Bij intra-articulaire injectie dient lekkage langs het naaldspoor vermeden te worden.