Praktijk

Gebeten door een pup uit Oekraïne

Gepubliceerd
23 mei 2023
Rabiës komt wereldwijd nog veel voor. Manifeste infecties zijn vrijwel altijd dodelijk en daarom is adequate preventie van cruciaal belang. In deze bijdrage bespreken we de belangrijkste aandachtspunten voor u als huisarts: welke patiënt loopt er risico, wat kunt u doen na een verdachte beet en wat zijn de actuele richtlijnen voor preventie en vaccinatie?
8 reacties
Hondenbeet
Cruciaal in het voorkomen van rabiës bij mensen is goede eerste wondreiniging met uitgebreid spoelen en zeep of 70% alcohol, gevolgd door adequate postexpositieprofylaxe.
© Shutterstock

De kern

  • Honden en katten die (al dan niet illegaal) zijn meegenomen uit rabiësendemische landen kunnen een risico vormen voor inwoners van niet-endemische landen zoals Nederland.

  • Denk aan rabiës wanneer dergelijke dieren agressief en/of onrustig gedrag vertonen en de eigenaar gaan bijten.

  • Cruciaal in het voorkomen van rabiës bij mensen is goede eerste wondreiniging met uitgebreid spoelen en zeep of 70% alcohol, gevolgd door adequate postexpositieprofylaxe met vaccinaties en, zo nodig, immunoglobulinen.

  • De belangrijkste risicogroepen in Nederland zijn reizigers naar endemische gebieden en patiënten die contact hebben met vleermuizen.

Casus | Een bijtende pup

Een Oekraïens echtpaar heeft hun 10 weken oude pup meegenomen tijdens hun vlucht uit Oekraïne. De dag na aankomst in Nederland is het dier ongewoon agressief. De dierenarts denkt in eerste instantie aan onrust door de lange reis, maar het dier wordt ondanks kalmerende medicatie steeds agressiever, blaft en piept veel. Het is ’s nachts onrustig en bijt de eigenaar enkele keren fors in de handen. De man meldt zich weer bij de dierenarts. Gezien het land van herkomst en het gedrag van de pup denkt deze nu aan rabiës en hij meldt het incident bij de Voedsel- en Warenautoriteit en de huisarts.

Met rabiës besmette dieren kunnen agressief worden of plotseling veranderend gedrag vertonen. Daarvoor kan een dier al 13 dagen besmettelijk zijn. Het rabiësvirus wordt gewoonlijk via het speeksel overgebracht door bijten, krabben en het likken van wondjes, en verplaatst zich langzaam via de zenuwbanen naar de hersenen. Bij de mens zijn zeldzame gevallen beschreven van besmetting na orgaantransplantatie en na het eten van hondenvlees. 1 , 2 De meeste besmettingen bij mensen zijn veroorzaakt door hondenbeten (99%), gevolgd door beten van katten en vleermuizen, soms vossen en wasberen. De kans op overdracht via apen is zeer gering. 3 , 4 De kans op rabiësbesmetting door de beet van een hond met rabiës is ongeveer 20%. 4 Vossen spelen een belangrijke rol als vector en als laatste kunnen vleermuizen infecties overbrengen (het European Bat Lyssa Virus – EBLV, een variant van het klassieke rabiësvirus). 5

Maatregelen als een dier vermoedelijk rabiës heeft

Bij vermoeden van hondsdolheid bij een dier informeert de dierenarts de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). Wanneer er na uitgebreid onderzoek en observatie sterke aanwijzingen zijn voor rabiës wordt het dier geëuthanaseerd en worden de hersenen onderzocht op het rabiësvirus. Bij een positief resultaat wordt de GGD op de hoogte gesteld en volgt contactonderzoek bij mens en dier. Tegen rabiës gevaccineerde contactdieren krijgen nog een inenting als post­expositieprofylaxe (PEP). Niet-gevaccineerde dieren moeten 6 maanden in quarantaine of worden geëuthanaseerd. 6

Preventie van rabiës bij dieren

In Nederland is er geen vaccinatieplicht voor huisdieren. Honden of katten die Nederland verlaten of binnenkomen moeten minstens 3 weken voor vertrek wel ingeënt worden. Een probleem vormen puppy’s jonger dan 3 maanden, die nog niet gevaccineerd kunnen worden tegen rabiës. Ze worden echter vaak illegaal geïmporteerd, omdat pups nauwelijks winstgevend zijn op de wettelijk toegestane minimumleeftijd van 15 weken. Een ander probleem vormt de import van dieren uit endemische landen buiten de EU. Uit bloedonderzoek blijkt dat deze dieren vaak niet of onvoldoende gevaccineerd zijn tegen rabiës, ondanks de bijbehorende vaccinatiebewijzen. 7 , 8

Oekraïne is een hoogrisicoland wat betreft rabiës en veel vluchtelingen hebben hun hond of kat meegebracht. De EU-lidstaten zijn hier flexibel mee omgegaan. Vluchtelingen moeten zo snel mogelijk naar een dierenarts om het huisdier, voor zover nodig, te laten vaccineren en registreren. Dierenartsen melden dit vervolgens aan de NVWA voor een risico-­inschatting. 6

Casus | Een bijtende pup (vervolg)

De eigenaar van de hond meldt zich bij de huisarts. Hij heeft gehoord dat rabiës dodelijk kan zijn en is er nog nooit tegen gevaccineerd. Wat is het risico op rabiës? Wat kan hij doen om te voorkomen dat hij rabiës krijgt?

Rabiës in Nederland

Nederland is sinds 1923 rabiësvrij, met een onderbreking tussen 1974 en 1988 vanwege enkele door vossen veroorzaakte uitbraken. In 1962 en 1963 hadden enkele honden, katten en een geit rabiës, wat gerelateerd was aan een hondje afkomstig uit het buitenland. Er zijn toen 4 personen aan rabiës overleden. 5

In Nederland kan men nog wel besmet worden door vleermuizen. Van de laatvliegers, die tot de grootste vleermuizen in Nederland behoren, is gemiddeld 22% positief op EBLV. Ze kunnen verzwakt of dood worden gevonden en daarna gemakkelijk door mens en dier (katten) opgepakt worden. Omdat de soort vleermuis lastig te herkennen is, luidt het advies direct contact met vleermuizen te vermijden. Vleermuizen zijn mensenschuw, zelfs als ze besmet zijn. Wanneer een vleermuis een kat of hond gebeten of gekrabd heeft, kan er uit voorzorg direct tegen hondsdolheid worden gevaccineerd. De kans op infectie is dan minimaal. 9 Vleermuizen worden alleen onderzocht op rabiës als er contact is geweest met mensen.

Rabiës in Europa

De [figuur] toont de landen met een hoog risico op rabiës. In enkele Europese landen - zoals Slowakije, Hongarije, Roemenië en Moldavië - werd in 2022 rabiës gemeld, vooral in de grensregio’s met Oekraïne. 10 In Oekraïne komt de rabiësinfectie nog veel voor bij honden, katten, landbouwhuisdieren en wilde dieren (vossen). In de periode 1996–2020 werden jaarlijks in Oekraïne gemiddeld 84.000 mensen door dieren gebeten, waarvan 2155 rabide waren. Een kwart van de mensen kreeg PEP en er overleden er 63 aan rabiës. Van de rabide dieren bestond 72% uit gehouden honden en katten. 11 Oekraïne geldt in Europa daarom als een hoogrisicoland. 12

Figuur | Wereldwijd voorkomen van rabiës2021

Wereldwijd voorkomen van rabiës

In Europa zijn sinds 1977 5 fatale gevallen bij de mens door rabiës van vleermuizen beschreven. De meeste personen hadden beroeps- of hobbymatig intensief contact met vleermuizen. 5

Handelen door de huisarts

Cruciaal bij een bijt- of krabwond is de eerste wondreiniging. Spoel bij een risico op rabiës de wond gedurende 15 minuten met lauwwarm kraanwater en zeep, en desinfecteer met jodium of 70% alcohol. 3 , 13 , 14 Wanneer een patiënt zich (telefonisch) met een bijt- of krabwond meldt, doet u er goed aan te vragen of de patiënt de wond heeft gereinigd en gedesinfecteerd, en wanneer dat niet het geval is te adviseren dat alsnog te doen.

Bepaal vervolgens zo snel mogelijk het risico op blootstelling aan rabiës om de noodzaak en het schema van PEP vast te kunnen stellen. Hiervoor is laagdrempelig overleg mogelijk met en zo nodig verwijzing naar de GGD, de ANWB Alarmcentrale (reizigers), een internist-infectioloog of de tropenpolikliniek (Amsterdam UMC, Erasmus MC).

Handelen door GGD of reizigersadviserend huisarts

Het risico op rabiës wordt bepaald door patiëntkenmerken, welk dier de wond veroorzaakt, welk gedrag het vertoonde, het type wond, de lokalisatie van de wond en de vaccinatie- en immuunstatus van het dier en de patiënt.

Risicogroepen onder mensen zijn reizigers naar endemische landen (zogeheten R1-landen, [figuur]) of mensen die in contact komen met vleermuizen – onbedoeld (het vinden van een zieke/dode vleermuis) of hobby-/beroepsmatig (bijvoorbeeld een boswachter, jager, dierenambulancemedewerker). 13 , 15 Zeldzaam is contact met een onvoldoende gevaccineerd, geïmporteerd huisdier dat na aankomst rabide blijkt te zijn. 13 , 16

Het risico op rabiëstransmissie is het grootst na een hondenbeet. Het risico na een apenbeet is zeer gering; uitzondering hierop is Brazilië. Retrospectieve analyse van rabiëscasuïstiek bij de GGD regio Utrecht laat paradoxaal genoeg gezien dat veel vragen over rabiësrisico gaan over reizigers met een apenbeet (26/96) en met de bestemming Zuid-Amerika (12/96). 17

Wondtypen zijn weergegeven in de [tabel]. Het grootste risico op besmetting bestaat bij een type III-wond; ook type II-wonden geven een risico op besmetting. Bij type I-wonden is er geen risico op rabiësoverdracht (maar alleen als de anamnese betrouwbaar is!).

: Tabel Kenmerken van wondtypen 13
Type wond Kenmerken
Type I Aanraken, voeren, likken op een intacte huid
Type II Kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden, bijvoorbeeld als gevolg van een krab of knabbelen aan de intacte huid
Type III Een of meer transdermale beten of krassen, likken op beschadigde huid, verontreiniging van het slijmvliesmembraan met speeksel

Vervolgbeleid: postexpositieprofylaxe

Bij alle type II- en III-wonden met een risico op rabiës is zo snel mogelijk PEP aangewezen. 13 , 18 Tijdige, adequate PEP is zeer effectief in het voorkomen van rabiës, terwijl een manifeste rabiësinfectie onbehandelbaar is. Het precieze vervolgbeleid wordt bepaald door de vaccinatie- en immuunstatus van de patiënt, conform de LCI-Richtlijn Rabiës. 13 Bij een beet door een rabiësverdacht dier in Nederland zal de GGD overleggen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (het incident- en crisiscentrum van de NVWA).

PEP bestaat altijd uit vaccinatie op dag 0 en dag 3. Dit volstaat voor adequaat preventief gevaccineerde, immuuncompetente patiënten (dus geen menselijke antirabiësimmunoglobuline, MARIG). Niet eerder gevaccineerde patiënten krijgen aanvullend nog 2 vaccinaties op dag 7 en tussen dag 14 tot 28, en passieve immunisatie met MARIG bij een type III-wond.

Immuungecompromitteerde patiënten krijgen vrijwel altijd een serie van 5 vaccinaties (dag 0, 3, 7, 14 en 28) en MARIG. Uitzondering hierop vormen patiënten die eerder gevaccineerd zijn tijdens een immuuncompetente periode; bij hen volstaat vaccinatie op dag 0 en 3 (plus MARIG).

MARIG is kostbaar en wereldwijd schaars. In Nederland levert de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s van het RIVM MARIG na toestemming van het LCI (24 uur per dag bereikbaar, zie de LCI-Richtlijn Rabiës) en op advies van de GGD of internist-infectioloog. In het buitenland kan het noodzakelijk zijn de patiënt hiervoor naar een ander land te laten uitwijken of zelfs te repatriëren. De ANWB Alarmcentrale kan de patiënt hierbij begeleiden.

Epicrise: rabiëspreventie

Belangrijker nog dan tijdige actie na een potentieel risicocontact, is adequate voorlichting over het voorkómen van rabiës. In de huisartsenpraktijk vormen reizigers de belangrijkste doelgroep hiervoor. Beroepsmatig rabiësrisico laten we hier buiten beschouwing.

Idealiter wordt elke reiziger door de GGD of LCR-/CHBB-geregistreerde reizigersadviserende huisartsen voorgelicht over potentiële gezondheidsrisico’s op reis. Deze (huis)artsen zijn op de hoogte van de nieuwste LCR-richtlijnen, die voortdurend aangepast worden aan de veranderende epidemiologie van infectieziekten en vaccinatieadviezen. Reizigersadvisering geldt niet alleen voor verre reizen, maar ook al voor Oost- en Zuidoost-Europa, en Scandinavië (bij langdurig verblijf in buitengebieden).

Rabiëspreventie bestaat uit voorlichting aan alle reizigers naar R1- en R2-landen [figuur] en laagdrempelige pre-expositieprofylaxe via vaccinatie. 19 Een rabiësserie bestaat momenteel uit 2 vaccinaties: 1 op dag 0 en 1 op dag 7. Een complete vaccinatieserie blijft tegenwoordig levenslang geldig. Het oude adagium dat vaccinatie vooraf betekent dat ­MARIG niet per se binnen 24 uur hoeft te worden toegediend is verlaten: bij een indicatie voor MARIG moet dit altijd zo snel mogelijk toegediend worden, ongeacht de vaccinatiestatus.

Vaccinatie wordt actief aangeraden aan alle reizigers die intensief contact hebben met huisdieren of wilde dieren. Risicogroepen als frequente reizigers, kinderen en fietsers krijgen ook een serie aangeboden bij verblijf in een R1-land, ongeacht de reisduur.

Casus | Een bijtende pup (vervolg)

De huisarts overlegt met de GGD, die PEP via een complete vaccinatieserie en MARIG adviseert. De GGD zet dit in gang. De dierenarts meldt het geval bij de NVWA. Het dier wordt dezelfde dag geëuthanaseerd en voor onderzoek overgebracht naar het Veterinair Instituut in Lelystad. Dat bevestigt dat het om rabiës gaat.

Van Overgaauw PAM, Van Uum, RT. Gebeten door een pup uit Oekraïne. Huisarts Wet 2023;66:DOI: 10.1007/s12445-023-x2253-4.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (8)

Cees Sluimer 11 juni 2023

Dank aan de heren Overgauw en Uum en zo het zo weer onder de aandacht brengen van rabiës.

Een drietal opmerkingen van mijn kant:

  • Collega Stuveling meldt terecht dat, indien pre-expositie vaccinatie volledig was en patiënt immuuncompetent, bij post-expositie alleen opnieuw (2 maal) het vaccin toegediend hoeft te worden en niet immuunglobulinen/MARIG
  • Hoewel de immuunglobulinen tegenwoordig meestal van menselijke en minder vaak van equine oorsprong zijn (en daardoor minder vaak bijwerkingen hebben zoals serumziekte) heeft het een ander groot nadeel: het is in lage-inkomens-landen vaak (in tegenstelling tot het vaccin) helemaal niet verkrijgbaar en als wel, vaak alleen in grotere steden. En daar ben je meestal niet als je onverwacht gebeten bent. Resultaat: een uiterst stressvolle race naar de grote stad en soms zelfs repatriëring. Dit is een belangrijk argument om bij risico op rabiës voor vaccinatie vooraf te kiezen.
  • In het artikel wordt terloops genoemd dat dieren behalve het bekende agressieve gedrag ook veranderd gedrag kunnen vertonen: prodormaal niet eten of drinken en in het laatste stadium juist kwijlen en somnolent. Belangrijk om je te realiseren dat rabide dieren daardoor niet altijd makkelijk te herkennen zijn en bv. een lik van een slaperige hond op een schaafwond een risico op transmissie inhoudt.
  • In mijn ervaring wordt MARIG in lage-inkomens-landen nogal eens foutief toegediend: niet de helft intradermaal rond de wond, maar hele dosis als 1 injectie intramusculair in de deltoideus.

Cees Sluimer
Reizigersadviserend huisarts
Lid kwaliteitsconcillium LCR

Rick van Uum 13 juni 2023

Beste Cees Sluimer,

Mooi om te lezen dat de aandacht voor rabies en reizigersgeneeskunde in H&W wordt gewaardeerd, deze mening deel ik natuurlijk volledig.

Wat betreft uw opmerkingen, dank voor de aanvullingen, dit zijn inderdaad goede aspecten om mee te wegen. M.b.t. de opmerking over MARIG is dit in de tekst verduidelijkt n.a.v. de commentaren van collega Stuveling. Een volledige gevaccineerde, immuuncompetente patient behoeft inderdaad geen MARIG als post-expositieprofylaxe.

 

Namens de auteurs,

Rick van Uum

Othon Eijsbouts 10 juni 2023

Geachte collega van Uum,

Mijn zoon liep deze week een beet van een vos op in Noord Chili. U begrijpt dat mijn oog op uw artikel in HenW viel.

Op het in print verschenen artikel kom ik een 3-tal errata tegen op pagina 48 2e kolom (cq onder 'Vervolgbeleid' en 'Epicrise') die inmiddels bekend zijn maar naar mijn idee niet altijd opgelost:

1- '(dus menselijk antirabiësimmuunglobuline, MARIG)': staat misplaatst en kan evt gelezen worden na de volgende regel eindigend met 'type III-wond'

vraag: waarom is dit niet aangepast in het digitale artikel?

2- 'een rabiësserie bestaat momenteel uit 2 vaccinaties: 1op dag 0 en 1 tussen dag 21 en 25'

opmerking: dit is in het digitale artikel aangepast

3-'Het oude adagium... ongeacht de vaccinatiestatus'  

vraag: de tekst in het digitale artikel is aangepast maar niet zo dat ik het nu beter begrijp; ik dacht dat het oude adagium was dat er geen MARIG nodig was (dat op veel plekken ter wereld zo slecht verkrijgbaar is) als er vooraf gevaccineerd is (op een paar uitzonderingen na) ; ik begrijp dit ook uit de reactie van Erik Stuveling; is dit adagium nu gewijzigd ?

met vriendelijke groet

Othon Eijsbouts, reizigers adviserend huisarts n.p. 

 

 

Rick van Uum 13 juni 2023

Beste collega Eijsbouts,

Dank voor uw reactie. 

M.b.t. opmerking 1 en 2, deze zijn aangepast in de digitale versie. De printversie was helaas al naar de drukker toen de errata aan het licht kwamen.

M.b.t. opmerking 3: het gaat hier met name om het tijdstip tussen oplopen van de wond en toedienen van MARIG. Voorheen werd geadviseerd dat PrEP hier tijdswinst in zou opleveren (dat MARIG niet strak binnen 24 uur hoeft), maar tegenwoordig is het advies dat vervolgvaccinaties (altijd) of MARIG (op indicatie) altijd zo snel mogelijk moet plaatsvinden. Voor de indicatiestelling van MARIG zijn uitgebreide richtlijnen, maar kort gezegd is dit geindiceerd bij alle patienten die vooraf geen vaccinaties ontvingen, maar ook bij vooraf gevaccineerde patienten met immuunstoornis. Vooraf gevaccineerd betekent dus niet per definitie dat de indicatie voor MARIG komt te vallen. De indicatie voor MARIG wordt altijd in overleg met het LCI gesteld.

 

Met vriendelijke groet,

Rick van Uum

Erik Stuveling 24 mei 2023

Beste auteurs,

Een kleine toevoeging op mijn vorige commentaar.

In de literatuurlijst staat bij 20 'Merel. Mijn reiservaring....'. Dit vond ik wel een bijzondere bron. Als ik op de link klik krijg ik deze website: Aangepast beleid import huisdieren uit Oekraïne - KNMvD.nl. Imponeert betrouwbaarder. Klopt de link?

De formulering ‘Rabiëspreventie bestaat uit voorlichting aan alle reizigers naar R1- en R2-landen [figuur] en laagdrempelige pre-expositieprofylaxe via vaccinatie’ suggereert dat LCR laagdrempelig vaccinatie adviseert voor R2 landen, dat is niet zo. 

In noot 21 wordt verwezen naar een rabieskaart uit 2017. Die van het RIVM is uit 2008 (als je op de link bij noot 21 klikt).

Mooi dat hier aandacht aan wordt besteed in H&W. Huisartsen (en/of huisartsen die dat niet-gecertificeerd wel doen) zijn vaak niet op de hoogte van een keur aan protocollen en adviezen tav reizigers. Misschien dat hier in het algemeen in H&W aandacht voor kan komen.

groetend Erik Stuveling, moderator RATO Nijverdal

 

 

 

Rick van Uum 13 juni 2023

Beste Erik Stuveling,

U heeft het artikel zeer nauwgezet gelezen. Ik zie dat de referenties 20 en 21 inderdaad niet goed doorlinken naar de juiste website helaas. Noot 20 'Merel. Mijn reiservaring' is alleen gebruikt omdat de illustratie daar mooi wordt weergegeven, inhoudelijk is hier geen informatie aan ontleent. Ref 21 betreft de WHO kaart uit 2017 als vervanger voor de RIVM kaart van 2008. Ik ga de nog onder de aandacht bij de redactie brengen.

Met vriendelijke groet,

Rick van Uum

Erik Stuveling 23 mei 2023

Beste auteurs,

Het huidige vaccinatieschema is een serie van 2 vaccinaties zoals beschreven, maar dan op dag 0 en 7 (zie LCR protocol). En niet op dag 0 en de tweede tussen 21-28 dagen. Dat is het oude protocol. In het nieuwe schema hoeft de tweede prik niet per se op dag 7 gezet te worden, maar in ieder geval een week tussen prik 1 en 2 en bij voorkeur voor de reis. Dat laatste is m.n. belangrijk voor het te volgen schema in de tabel 'Post-expositieprofylaxe', indien de reiziger gebeten wordt, dat uitgaat van volledige (n.l. 2 prikken) of niet ontvangen basisimmunisatie.

Verder is het zo dat bij reizigers met een normaal functionerend immuunsysteem, zowel kinderen als volwassenen, de MARIG levenslang achterwege gelaten kan worden na een verdachte beet. Uiteraard wel revaccinaties met  rabiesvaccin op dag 0 en 3 volgens het schema 'Post-expositieprofylaxe'. Uitzonderingen op het 'oude adagium' zijn immuungecompromitteerden en vleermuismedewerkers. Reizigers met een immuunstoornis dienen idd altijd MARIG te ontvangen na een verdachte beet, ook indien zij volledig gevaccineerd zijn (met 3 vaccins voor de reis i.p.v. 2).

 

 

 

Rick van Uum 23 mei 2023

Beste Erik,

 

Dank voor de reactie.

Het klopt inderdaad dat de pre expositie serie dag 0 en dag 7 beslaat, dit is per abuis niet goed beschreven in het artikel.

MARIG is inderdaad niet voor mensen die adequaat gevaccineerd zijn, tenzij immuungecompromitteerd. Zo ook beschreven in het artikel. De verwarring ontstaat denk ik door het bijzinnen "(dus menselijke antirabiësimmunoglobuline, MARIG)", dat had een zin verderop moeten staan.

Ik zal de redactie vragen dit aan te passen in het online artikel.

 

Met vriendelijke groet,

Rick van Uum

Verder lezen