Prostaatwijzer lijkt verwijzingen naar de uroloog te voorkomen

Een op prostaatspecifiek antigeen (PSA) gebaseerde prostaatkankerscreening reduceert de prostaatkankerspecifieke sterfte en het aantal gemetastaseerde ziektestadia.1 Deze one-size-fits-all strategie gaat echter gepaard met veel onnodige biopten en overdiagnostiek. Daarom raadt de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen PSA-bepaling op uitnodiging af en adviseert deze bepaling alleen te verrichten op verzoek van de patiënt, na zorgvuldige afwegingen van de voor- en nadelen van vroegdiagnostiek.

Om het aantal onnodige biopten te reduceren onder mannen die besloten hebben tot vroegdiagnostiek kan de Prostaatwijzer worden toegepast, die in 2010 is ontwikkeld.2 Dit model voorspelt het risico op het vinden van prostaatkanker in biopten door gebruik te maken van enkele klinische variabelen. Urologen passen het momenteel veelal toe. In de urologische praktijkvoering is gebleken dat hiermee meer dan de helft van de biopsieprocedures voorkomen kan worden bij mannen met een PSA-waarde ≥ 3 ng/mL.2 Omdat de NHG-Standaard deze PSA-grens als verwijsindicator aanwijst, kunnen vele verwijzingen voorkomen worden wanneer de Prostaatwijzer in een eerstelijnssetting wordt toegepast.3

Dit principe is in 2017 op kleine schaal onderzocht, met bemoedigende resultaten.4 Wij hebben het effect van de toepassing van de Prostaatwijzer opnieuw in een eerstelijns diagnostisch centrum geanalyseerd, in een groter cohort en met een langere follow-up.

Methode

Dit observationele onderzoek is in 2014 geïnitieerd door het Erasmus MC en het medisch diagnostisch centrum voor huisartsen Star-shl en loopt nog steeds. Huisartsen uit het verzorgingsgebied van de Star-shl-centrumlocatie Blaak in Rotterdam kunnen mannen met een prostaatkankerscreeningswens, eventueel met bijkomende mictieklachten, verwijzen naar het zogeheten prostaatconsult. Over het algemeen kunnen patiënten binnen 1 week terecht. Het prostaatconsult wordt uitgevoerd door arts-onderzoekers van het Erasmus MC.

Na anamnese, rectaal toucher, prostaatecho, en met een recentelijk bepaalde PSA-waarde wordt de Prostaatwijzer (wijzer 3 of 4, zie Prostaatwijzer.nl) ingevuld. Vervolgens worden de uitslag en het bijbehorende advies direct met de patiënt besproken en digitaal aan de huisarts teruggekoppeld. Afhankelijk van de bevindingen bestaat het advies uit een verwijsindicatie, het herhalen van de PSA-bepaling met bijpassend interval of stoppen met PSA- screening.5 De verwijzend huisarts bepaalt samen met de patiënt of ze dit advies opvolgen.

Via een koppeling met het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) werden eventuele kankerdiagnoses achterhaald. Alle deelnemers in de huidige analyse hebben schriftelijk toestemming gegeven voor het onderzoek.

Uitkomstmaten waren onder andere het percentage mannen met een PSA ≥ 3 ng/mL met volgens de Prostaatwijzer een laag risico op het vinden van prostaatkanker bij biopsie die dus niet doorverwezen hoefden te worden; het aantal prostaatkankerdiagnoses onder de hoogrisicomannen; en het aandeel klinisch significante prostaatkankerdiagnoses onder laagrisicomannen om de veiligheid van de strategie te beoordelen. Klinisch significant prostaatkanker werd gedefinieerd als graad-groep ≥ 2 van de International Society of Urological Pathology (ISUP) (deze score is een afgeleide van de Gleason-score en een maat voor agressiviteit van de tumor op een schaal van 1 tot 5). Deze kankers behoeven volgens de Europese richtlijnen actieve behandeling gezien het verhoogde risico op ziektespecifieke morbiditeit en mortaliteit. De genoemde uitkomstmaten onderzochten we ook bij mannen met een PSA ≤ 3 ng/mL om de aanbeveling van de NHG-Standaard te valideren dat voor deze mannen geen verdere diagnostiek nodig is.3

Een gedetailleerdere methodebeschrijving is te vinden in de oorspronkelijke publicatie.4

Resultaten

Van januari 2014 tot februari 2021 includeerden we 495 mannen bij wie een PSA-bepaling was gedaan [tabel]. De mediane follow-up (interkwartielafstand, IKA) van consultatie tot aan de PALGA-koppeling was 43 (25–65) maanden.

IKA = interkwartielafstand; LUTS = lower urinary tract symptoms (mictieklachten); PSA = prostaatspecifiek antigeen; TRUS = transrectale echo van de prostaat* In de afgelopen 4 jaar** Gedefinieerd als ISUP graad groep ≥ 2

De uitkomsten van de PALGA-koppeling per PSA en risico­groep staan grafisch weergegeven in de [figuur]. Van alle mannen met een PSA ≥ 3 ng/mL hadden volgens de Prostaatwijzer 191 (68%) mannen een laag risico op het vinden van prostaatkanker bij prostaatbiopsie. Binnen 1 jaar werd slechts 1 (0,52%) man gediagnosticeerd met klinisch significant prostaatkanker. Daarna kregen nog 4 (2,1%) mannen deze diagnose. Deze mannen hadden bij hun eerste prostaatconsult het advies gekregen de PSA te vervolgen. Van alle mannen met een PSA ≤ 3 ng/mL kregen in de gehele follow-up 4 (1,9%) mannen de diagnose prostaatkanker.

Figuur | Implementatie van de Prostaatwijzer in een eerstelijns diagnostisch centrum resulteerde in een potentiële reductie in het aantal verwijzingen van 68% ten koste van slechts 1 gemiste klinisch signifcante prostaatkankerdiagnose.

Van alle hoogrisicomannen met een PSA ≥ 3 ng/mL werden bij 61 (69%) mannen biopten afgenomen. Hiervan werd 77% gediagnosticeerd met prostaatkanker, waarvan 64% klinisch significante prostaatkankers (49% van de gebiopteerde mannen).

Beschouwing

Door multivariabele risicostratificatie voor vroegdetectie van prostaatkanker met de Prostaatwijzer in een eerstelijns diagnostisch centrum kon 68% van de verwijzingen naar de uroloog voorkomen worden. Slechts 1 van de 191 (0,52%) laagrisicomannen met een PSA ≥ 3 ng/mL werd binnen 1 jaar na consultatie gediagnosticeerd met klinisch significante prostaatkanker. Dit zouden we kunnen beschouwen als een gemiste diagnose wanneer het advies van de Prostaatwijzer strikt zou worden gevolgd. Bij het gebruik van alleen de PSA als verwijsindicator zou dit aantal 3 (1,4%) zijn. De gestelde diagnoses > 1 jaar na consultatie in 2,1% van de gevallen kunnen we beschouwen als uitgestelde c.q. vertraagde diagnoses, aangezien werd geadviseerd om bij laagrisicomannen als vangnet de PSA te blijven controleren. De mediane tijd tot aan de diagnose van 22 maanden komt overeen met het aanbevolen interval voor PSA-herhaling om de 2 tot 4 jaar.3,6 Het hogere percentage klinisch significante prostaatkanker onder hoogrisicomannen van 34% ten opzichte van mannen met een verhoogde PSA-waarde van 11% (31/279) benadrukt het effect van risicostratificatie.

Voordelen van het prostaatconsult

Onze bevindingen laten zien dat de zorgkosten, wachttijden en werkdruk van de uroloog mogelijk veilig verlaagd kunnen worden door de Prostaatwijzer te verplaatsen naar een eerstelijns diagnostisch centrum. Hetzelfde consult bij de uroloog is bij benadering 7 keer zo duur als bij de Star-shl. De mediane wachttijd voor consultatie bij de uroloog was ten tijde van de analyse 6 weken (IKA 3–9), terwijl die bij de Star-shl ongeveer 1 week was.5 Naast de kortere wachttijd zouden de laagdrempelige, minder klinische setting (buiten het ziekenhuis) en de op de individuele patiënt toegespitste uitleg ook een positief effect kunnen hebben op diens beleving.

Verder is de te behalen winst van dit spreekuur dusdanig groot door de lage specificiteit van de PSA-drempelwaarde voor verwijzing en het feit dat de huisartsenpopulatie een zeerlaagrisicopopulatie is (een mediane kans op klinisch significante prostaatkanker van slechts 1,2% (IKA 0,41–3,0) [tabel]).Ten slotte onderbouwt het lage percentage van 1,9% klinisch significante prostaatkankerdiagnoses onder mannen met een PSA ≤ 3 ng/mL de aanbeveling van de NHG-Standaard om geen verdere diagnostiek te verrichten.3

Beperkingen van dit onderzoek

Een van de beperkingen van dit onderzoek is dat door het observationele onderzoeksontwerp de meeste laagrisicomannen geen prostaatbiopten hebben gehad. Ondanks het ingebouwde vangnet weten we dus alleen hoeveel significante prostaatkankers werden gemist binnen de beperkingen van onze follow-­upperiode (3% na een mediane follow-up van 42 maanden). Toch liet eerder onderzoek een vergelijkbaar percentage gemiste diagnoses zien van 4% onder mannen met een PSA ≥ 3 ng/mL, die wel allen werden gebiopteerd.2 Daarom zal naar verwachting het werkelijke percentage gemiste dan wel uitgestelde kankerdiagnoses niet veel hoger liggen. Verder waren in dit onderzoek enkel pathologie-uitslagen beschikbaar en ontbraken gedetailleerde follow-upgegevens. Hierdoor was bijvoorbeeld niet bekend waarom onder hoogrisicomannen van prostaatbiopsie werd afgezien.

Ten slotte gaat het hier om kwantitatief onderzoek. Om het succes van het prostaatconsult in de volle breedte te kunnen bepalen is informatie over het huisartsen- en patiëntenperspectief nodig, zodat duidelijk wordt waar verbetering mogelijk is. Momenteel onderzoeken we de huisartsen- en patiënttevredenheid over het prostaatconsult via interviews binnen een lopend Value-Based Healthcare Project.

Officieel zorgproduct

De succesvolle en inmiddels langdurige ervaring met dit prostaatconsult heeft geleid tot een officieel zorgproduct bij de Nederlandse Zorgautoriteit, waarmee de implementatie op grotere schaal kan worden voortgezet. Tot nu toe voerden arts-onderzoekers van de afdeling urologie in het Erasmus MC het consult uit. Voor een verdere uitbreiding zou het prostaatconsult uitgevoerd kunnen worden door bijvoorbeeld physician assistants, verpleegkundig specialisten of laboranten die geschoold en gesuperviseerd worden door een regionaal gevestigd uroloog, zoals dit in het huidige onderzoeksverband gebruikelijk was bij het Erasmus MC. Verder is het voor monitoring en verbetering van belang dat de gegevensverzameling tijdens en na de implementatie wordt gecontinueerd. Daarom is dit onderzoek in Rotterdam nog steeds gaande.

Conclusie

In het kader van verzoeken van patiënten om vroegdiagnostiek naar prostaatkanker kon implementatie van de Prostaatwijzer in een eerstelijns diagnostisch centrum 68% van de verwijzingen naar de uroloog voorkomen ten opzichte van de huidige PSA-drempelwaarde voor verwijzing van ≥ 3 ng/mL. Observationele gegevens lieten zeer lage proporties klinisch significante prostaatkanker onder de laagrisicomannen zien. Risicogestratificeerde vroegdetectie in een eerstelijns diagnostisch centrum lijkt daarom een veilige en patiëntvriendelijke strategie die zorgkosten, wachttijden, onnodige diagnostiek en overdiagnostiek kan reduceren.