De kern
-
Verricht bij vulvaire jeuk altijd een lichamelijk onderzoek en inspecteer het anogenitale gebied.
-
Denk bij recidiverende vulvaire jeukklachten die niet reageren op lokale behandeling met corticosteroïden of antimycotica altijd aan een maligniteit, inclusief extramammaire ziekte van Paget (EMPD).
-
Belangrijke signalen zijn persisterende jeuk en een niet-genezend plekje of wondje; neem bij twijfel een stansbiopt af voor histologisch onderzoek of verwijs naar een vulvapoli.
-
Probeer patient’s en doctor’s delay te voorkomen door de patiënt accuraat te volgen en heb ook na de behandeling aandacht voor de psychische impact.
Casus | Een oudere vrouw met vaginale jeuk
Mevrouw Aarts is 70 jaar en weduwe. Ze komt op het spreekuur in verband met recidiverende jeukklachten van onderen zonder fluor vaginalis. Met vaginaal miconazol en wat indifferente crème gaat dat meestal over. Mictie en defecatie gaan zonder problemen. Er is al jaren geen seksueel contact meer. Zij heeft ook een jeukend plekje aan de rechterkant van de schaamlip gevoeld. Dat is wel vaker zo, alleen zit het plekje er nu langer en is het gevoelig bij zitten.
Een huisarts ziet gemiddeld 1-3 patiënten per maand met vulvaire symptomen. De meest voorkomende recidiverende vulvaire klachten zijn jeuk (55%), pijn (26%), branderigheid (14%) en dyspareunie (5%). 1 Vulvaire jeuk is een hinderlijke klacht, maar de meeste vrouwen generen zich om er hulp voor te vragen. Vaak proberen ze eerst zelf de jeuk te behandelen om een bezoek aan de huisarts te vermijden. Daarom bestaat de jeuk meestal al enige tijd als de vrouw op het spreekuur komt. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is de oorzaak meestal een candida-infectie, bij postmenopauzale vrouwen is candidavulvitis zeldzaam, tenzij ze diabetes of een verminderde afweer hebben, en staan eczeem, psoriasis, lichen sclerosus of lichen planus hoger in de differentiaaldiagnose.
Casus (vervolg) | Een oudere vrouw met vaginale jeuk
Mevrouw Aarts lijdt niet aan een chronische ziekte, gebruikt geen medicatie en heeft nooit last gehad van eczeem. Wel is er mogelijk ooit, zoals bij haar zus, sprake geweest van psoriasis. Mevrouw wast zich van onderen alleen met water en gebruikt koude kompressen tegen de jeuk. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een bleke vulva met een matig scherp begrensde erythemateuze schilferende plaque met een wit beslag op het rechter labium majus [zoals in de figuur].
Anamnese en lichamelijk onderzoek
In de anamnese van vulvaire jeuk zijn 2 aspecten van belang. Ten eerste: wat kan de oorzaak zijn? Is de vrouw bekend met huidziekten zoals eczeem of psoriasis, of met andere ziekten zoals auto-immuunziekten (lichen sclerosus)? Zijn er ook elders op het lichaam afwijkingen aan huid of nagels (eczeem, psoriasis)? Soms speelt medicatie een rol: bètablokkers, ACE-remmers en lithium kunnen (genitale) psoriasis uitlokken. Ten tweede: wat zijn de gevolgen? Vulvaire jeuk kan een grote invloed hebben op de psychische, seksuele en relationele kwaliteit van leven. Jeuk leidt tot krabben, waardoor een vicieuze krab-jeukcyclus kan ontstaan met als gevolg slaapstoornissen of seksuele problemen zoals dyspareunie. Bij een nattende huid voelt de vrouw zich vaak vies, wat tot uiting kan komen in frequent wassen en gebruik van inlegkruisjes. Het is belangrijk om dit in de anamnese goed uit te vragen.
Als de vulvaire jeuk al langer bestaat, worden bij het lichamelijk onderzoek de vulva en het gehele anogenitale gebied geïnspecteerd. Bij een vermoeden van een maligniteit worden ook de liezen gepalpeerd. Om andere aandoeningen uit te sluiten kunnen ook de vaginawanden en de portio met een speculum à vue worden gebracht [overzicht].
Op basis van de klinische bevindingen staan de volgende aandoeningen in de differentiaaldiagnose van vaginale jeuk [overzicht]: candidiasis, eczeem, genitale psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus, lichen simplex chronicus, squameuze intraepitheliale laesies (SIL), gedifferentieerde vulvaire intra-epitheliale neoplasie (dVIN) of vulvacarcinoom.
Overzicht | Differentiaaldiagnose bij vulvaire jeuk
Ziektebeeld
Genitale psoriasis: chronische niet-infectieuze erythematosquameuze dermatose
Symptomen
Irritatie en pijn bij maceratie en ragaden
Lokalisatie
Symmetrisch op labia majora
Elders (liezen, mons pubis, bilnaad, perianaal, knieën, ellebogen, hoofhuid, nagels, arthritis psoriatica)
Klinisch beeld
Fel vuurrood erytheem met scherpe begrenzing, gemacereerd aspect, vaak zonder schilfering
Ziektebeeld
Lichen sclerosus: chronische niet-infectieuze inflammatoire dermatose
Symptomen
Dyspareunie, branderige pijn bij mictie
Lokalisatie
Introitus vaginae
Elders (mondslijmvlies, buigzijde polsen, onderarmen, handruggen, onderbenen)
Klinisch beeld
Vaak annulair, een tot enkele laesies, miliair tot scherp begrensde paarse of paarsrode papels en plaques met aan het oppervlak witte streepjes (wickhamstriae)
Ziektebeeld
Lichen planus mucosalis: inflammatoire niet-infectieuze dermatose van mucosa en huid
Symptomen
Pijn, branderigheid, dyspareunie, klachten bij mictie en defecatie
Lokalisatie
Vulva
Elders (perineum, anus, liezen)
Klinisch beeld
Solitaire, symmetrische, scherp begrensde, parelmoerkleurige maculae, papels en plaques met atrofische laesies, wondjes
Ziektebeeld
Lichen simplex chronicus: chronische niet-infectieuze dermatose
Symptomen
Gelokaliseerde vorm van prurigo met als gevolg chronisch krabgedrag dat de jeuk in stand houdt
Lokalisatie
Vulva
Elders (hele lichaam, voorkeurslokalisatie nek, strekzijde onderarmen, onderbenen, enkels, dijen, anogenitale regio)
Klinisch beeld
Lichenificatie van de labia, littekenvorming, postinflammatoire hyper- of hypopigmentatie
Ziektebeeld
Vulvaire squameuze intraepitheliale laesies (SIL): premaligne afwijkingen mogelijk geassocieerd met humaan papillomavirus
Symptomen
Jaren bestaande pruritis vulvae, soms symptoomloos met alleen een zichtbare afwijking
Lokalisatie
Vulva, zowel unifocaal als multifocaal
Klinisch beeld
Meerdere laesies rood, wit, grijs en bruin, maculeus of papuleus met een glad, granulair of condylomateus oppervlak
Ziektebeeld
Gedifferentieerde vulvaire intra-epitheliale neoplasie (dVIN): premaligne afwijkingen in de basale of parabasale huidlaag, niet gerelateerd aan humaan papillomavirus
Symptomen
Jaren bestaande pruritis vulvae, soms symptoomloos met alleen een zichtbare afwijking
Ontstaat vaak in pre-existente lichen sclerosus
Lokalisatie
Vulva, meestal unifocaal
Klinisch beeld
Rode, maar soms ook witgrijze laesies
Ziektebeeld
Vulvacarcinoom: niet-genezende ulcera of erosies, zwellingen (verruceuze of hyperkeratotische papels of plaques, erythemateuze noduli)
Symptomen
Persisterende pijn of jeuk, niet-genezende wonden
Lokalisatie
Vulva, unilaterale afwijkingen en/of vergrote liesklieren
Klinisch beeld
Unifocale erythemateuze glanzende, soms wat verheven laesie in een achtergrond van witte lichenoïde plaque
Bronnen: De redactie heeft haar uiterste best gedaan om bronnen en rechthebbenden van het beeldmateriaal te achterhalen. Wanneer desondanks beeldmateriaal wordt getoond waarvan u (mede)rechthebbende bent en voor het gebruik waarvan u geen toestemming hebt verleend, kunt u zich in verbinding stellen met beeldredactie@nhg.org.:336-42.
Casus (vervolg) | Een oudere vrouw met vaginale jeuk
Gezien haar leeftijd zijn candidiasis en SIL bij mevrouw Aarts onwaarschijnlijk, en zonder voorgeschiedenis geldt dat ook voor eczeem. Omdat de diagnose onduidelijk is en u twijfelt over een maligniteit, verwijst u mevrouw Aarts naar de gynaecoloog. Deze neemt een stansbiopt. In de epidermis en in het epitheel van de huidadnexen zijn pagetcellen te zien: solitaire of in groepjes liggende cellen met hyperchromatische polymorfe kernen en een bleek cytoplasma.
Ziekte van Paget
De ziekte van Paget (morbus Paget) is een zeldzame aandoening. Het is een intraepitheliale neoplasie, uitgaand van een dieper liggend adenocarcinoom, waardoor erythematosquameuze, papillomateuze huidafwijkingen ontstaan. 2 - 4 Deze ziekte kan zich ook buiten de borst voordoen; men spreekt dan van EMPD (Extramammary Paget’s Disease). Van alle patiënten met morbus Paget heeft 10% EMPD en bij 65-83% van deze patiënten is de vulva aangedaan. 2 - 4 Jaarlijks krijgen in Nederland 10-15 vrouwen de diagnose ‘vulvaire EMPD’; de meeste zijn ouder dan 50 jaar. 5 Over de pathogenese lopen de meningen uiteen. Sommigen nemen aan dat de pagetcellen vanuit een onderliggend adenocarcinoom de huid bereiken via de epitheelbekleding van zweetkliergangen, urethra of rectum. Anderen veronderstellen dat ongedifferentieerde cellen in de epidermis reageren op een onbekende carcinogene prikkel en zich zo tot pagetcellen ontwikkelen. 6
Volgens de indeling van Wilkinson zijn er 3 typen EMPD: type 1 is het primaire cutane type, type 2 is secundair aan een intestinaal adenocarcinoom en type 3 is secundair aan een urogenitaal carcinoom.
Type 1, primaire cutane EMPD, is bij 74% van de patiënten niet-invasief. Een Nederlands retrospectief cohortonderzoek bij patiënten met vulvaire EMPD vond een vijfjaarsoverleving van 98,9% voor de niet-invasieve vorm en 50% voor de invasieve vorm, die vergelijkbaar is met het squameus vulvacarcinoom. Bij 8% ontwikkelde niet-invasieve EMPD zich na mediaan 5 jaar (31-165 maanden) tot een vulvair adenocarcinoom. 8
De types 2 en 3, cutane EMPD secundair aan een andere maligniteit, zijn zeldzamer. Van alle patiënten met vulvaire EMPD heeft 0,8% type 2 (intestinale maligniteit) en 1,3% type 3 (urogenitale maligniteit). Gezien de lage incidentie zou standaard screenen op deze maligniteiten in geval van cutane EMPD leiden tot overdiagnostiek. 9
Diagnostiek
Het is belangrijk om bij vrouwen met vulvaire klachten altijd de vulva te inspecteren op een mogelijke maligniteit. De meeste patiënten met vulvaire EMPD komen bij de huisarts met klachten van branderigheid, irritatie, jeuk, pijn en bloed- of vochtverlies van de vulva. Bij 5-15% verloopt de ziekte asymptomatisch. Belangrijke signalen zijn persisterende jeuk en een niet-genezend plekje of wondje, zoals bij mevrouw Aarts. Bij het lichamelijk onderzoek ziet men matig scherp begrensde erythemateuze, soms schilferende, soms nattende erosieve plaques met een kenmerkend wit craquelé glazuurbeslag (cake-icing scaling) [figuur].
De diagnose ‘vulvaire EMPD’ zal uiteindelijk gesteld worden wanneer de patholoog in een stansbiopt de kenmerkende pagetcellen aantreft, cellen die zich door hun grote hoeveelheid helder cytoplasma onderscheiden van de omgevende keratinocyten. Een ervaren huisarts kan het stansbiopt zelf afnemen, maar men kan ook verwijzen naar een dermatoloog, gynaecoloog of vulvapoli.
Behandeling
Bij vulvaire EMPD is levenslange follow-up door de gynaecoloog noodzakelijk. Bij cutane, niet-invasieve vulvaire EMPD volstaat afwachtend beleid. Alternatieven zijn topicale behandeling met 5% imiquimodcrème (off-label) of chirurgische excisie. Imiquimod is een agonist van de toll-like receptor die het immuunsysteem stimuleert tot de aanmaak van cytokines. Gezien de lage incidentiecijfers van EMPD zijn onderzoeksdata beperkt. Dagelijks of 2-3 × per week aanbrengen van 5% imiquimodcrème gedurende minimaal 8-16 weken zou bij 87,5% van de behandelde vrouwen effectief zijn. 10 - 14 Meer grootschalig onderzoek is nodig om de effectiviteit van de topicale behandeling vast te stellen. Chirurgische excisie wordt in de richtlijnen geadviseerd bij (micro-)invasieve vulvaire EMPD, op dezelfde wijze als bij vulvacarcinoom. 15 Daarbij streeft men naar tumorvrije snijranden, maar de recidiefcijfers na chirurgie zijn hoog (34-56%). 9 Uitgebreide chirurgie kan leiden tot veel complicaties op lange termijn zoals dyspareunie, mictieproblemen en chronische pijn, en tot psychische problemen zoals een laag zelfbeeld, gevoel van verminking, onzekerheid en schaamte. Het is belangrijk om daar als huisarts aandacht voor te hebben en patiënten erin te begeleiden. Andere behandelopties zoals fotodynamische therapie, radiotherapie, laserablatie en systemische therapie zijn onvoldoende onderzocht om gedegen uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit.
Casus (vervolg) | Een oudere vrouw met vaginale jeuk
De diagnose bij mevrouw Aarts is ‘niet-invasieve vulvaire EMPD’. Nadat ze uitleg heeft gekregen over de topicale behandelopties en de hoge kans op recidief en complicaties na chirurgie, kiest ze voor een afwachtend beleid. Ze smeert een indifferente koelzalf om de jeuk te verminderen.
Conclusie
Denk bij vulvaire jeuk ook aan EMPD, vooral als lokale behandeling met corticosteroïden of antimycotica faalt. Onderzoek altijd de vulva bij persisterende vulvaire jeuk of een niet-genezend plekje of wondje. Neem bij twijfel een biopt af of verwijs hiervoor naar een vulvapoli, dermatoloog of gynaecoloog (bekijk hoe deze zorg in uw regio georganiseerd is). Probeer patient’s en doctor’s delay te voorkomen door de patiënt accuraat te volgen. Heb als huisarts aandacht voor de lichamelijke, psychische, seksuele en relationele impact van deze ziekte. Er is meer grootschalig onderzoek nodig om de behandelopties en hiermee de kwaliteit van leven te verbeteren.
Literatuur
- 1.↲Nunns D, Mandal D. The chronically symptomatic vulva: prevalence in primary health care. Genitourin Med 1996;72:343-4.
- 2.↲↲Nabavizadeh R, Vashi KB, Nabavizadeh B, Narayan VM, Master VA. Extramammary Paget’s disease: Updates in the workup and management. Asian J Urol 2022;9:451-9.
- 3.↲Van der Zwan JM, Siesling S, Blokx WA, Pierie JP, Capocaccia R. Invasive extramammary Paget’s disease and the risk for secondary tumours in Europe. Eur J Surg Oncol 2012;38:214-21.
- 4.↲↲McDaniel B, Brown F, Crane JS. Extramammary Paget disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
- 5.↲Van der Linden M, Schuurman MS, Bulten J, Massuger LF, IntHout J, Van der Aa MA, et al. Stop routine screening for associated malignancies in cutaneous noninvasive vulvar Paget disease? Br J Dermatol 2018;179: 1315-21.
- 6.↲Go IH, Huisman PM, Sillevis Smitt JH. Extramammaire vorm van de ziekte van Paget. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1992-5.
- 7.↲Van der Linden M, Meeuwis KA, Bulten J, Bosse T, Van Poelgeest MI, De Hullu JA. Paget disease of the vulva. Crit Rev Oncol Hematol 2016;101:60-74.
- 8.↲Van der Linden, Oonk MH, Van Doorn HC, Bulten J, Van Dorst EBL, Fons G, et al. Vulvar Paget disease: A national retrospective cohort study. J Am Acad Dermatol 2019;81:956-62.
- 9.↲↲Meeuwis KA, Van der Linden M, Hendriks IM, Bulten J, Bosse T, Van Poelgeest MI, et al. Vulvaire morbus Paget: behandeling met imiquimod. Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie 2018;28(3):54-5.
- 10.↲Hanna E, Abadi R, Abbas O. Imiquimod in dermatology: an overview. Int J Dermatol 2016;55:831-44.
- 11.↲Iavazzo C, Ntziora F, Karachalios C, Evangelia Iavazzo P, Gkegkes ID. The clinical evidence and the role of imiquimod in the extramammary Paget disease. Acta Dermatovenerol Croat 2014;22:103-9.
- 12.↲Zampogna JC, Flowers FP, Roth WI, Hassenein AM. Treatment of primary limited cutaneous extramammary Paget’s disease with topical imiquimod monotherapy: two case reports. J Am Acad Dermatol 2002;47:S229-35.
- 13.↲Feldmeyer L, Kerl K, Kamarashev J, de Viragh P, French LE. Treatment of vulvar Paget disease with topical imiquimod: a case report and review of the literature. J Dermatol Case Rep 2011;5:42-6.
- 14.↲Baiocchi G, Begnami MD, Fukazawa EM, Surima WS, Badiglian-Filho L, Costa FD, et al. Conservative management of extramammary Paget disease with imiquimod. J Low Genit Tract Dis 2012;16:59-63.
- 15.↲Richtlijn Vulvacarcinoom. Utrecht: NVOG, 2021. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/vulvacarcinoom, geraadpleegd april 2023.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
