Continue diepe sedatie bij patiënten in de laatste levensfase

Achtergrond

Patiënten in de laatste levensfase hebben vaak last van ernstige en moeilijk te behandelen symptomen.12 Patiënten, artsen en naasten staan dan voor moeilijke beslissingen rond de zorg, die de manier en het moment van overlijden kunnen beïnvloeden. Een verregaande mogelijkheid is om de patiënt in een diepe slaap te brengen met sederende medicatie, waardoor hij of zij zich niet meer bewust is van het lijden. Deze sedatie kan intermitterend of continu worden toegepast tot het overlijden; de diepte van de sedatie varieert van een verlaagd bewustzijn tot volledige bewusteloosheid. Al deze varianten zijn een vorm van palliatieve sedatie. Diepe sedatie tot aan het overlijden noemt men ook wel terminale sedatie. Artsen, medische organisaties, wetenschappers, ethici, juristen en politici debatteren regelmatig over palliatieve sedatie, en dan met name over continue diepe sedatie tot aan het overlijden. Zulke debatten gaan over de voorwaarden waaronder deze vorm medisch geïndiceerd is en de manier waarop een arts de sedatie het beste kan uitvoeren.345678 Experts adviseren om sedatie in de laatste levensfase alleen toe te passen bij patiënten met een ongeneeslijke en vergevorderde aandoening bij wie de levensverwachting maximaal twee weken is.3 Zij zien benzodiazepinen als eerste keuze voor medicatie en ze adviseren om tijdens de sedatie alleen kunstmatig vocht toe te dienen aan patiënten bij wie de voordelen daarvan duidelijk opwegen tegen de nadelen. Verder raden de experts nadrukkelijk aan om vóór de sedatie palliatieve zorgspecialisten te raadplegen.3 Een ander belangrijk thema in het debat is de vraag wanneer continue diepe sedatie ethisch aanvaardbaar is. Is het een vorm van euthanasie, of is het een palliatieve interventie die we juist scherp moeten afbakenen van euthanasie?910111213 Bij patiënten met een zeer beperkte levensverwachting leidt de sedatie vermoedelijk nauwelijks of niet tot een kortere levensverwachting. Als patiënten met een langere levensverwachting sedatie krijgen om het levenseinde te bespoedigen, zouden we echter kunnen spreken van de morele equivalent van euthanasie. Er is nog weinig grootschalig onderzoek beschikbaar naar de praktijk van continue diepe sedatie tot aan het overlijden. Dit komt door methodologische, praktische en ethische beperkingen vanwege de kwetsbaarheid van patiënten in hun laatste levensfase. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in specifieke situaties en gebruiken verschillende definities. In 2001 toonde een grootschalig sterfgevallenonderzoek in zes Europese landen aan dat continue diepe sedatie tot aan het overlijden was toegepast bij 2,5%-8,5% van alle sterfgevallen. Dit betrof zowel patiënten met kanker als met andere aandoeningen; en patiënten die in ziekenhuizen en in andere omstandigheden waren overleden.14 Voor Nederland was het geschatte percentage 5,6%. In een ander onderzoek met een andere opzet en een bredere definitie kwam men tot een schatting van 10% in Nederland in 2001.1516 In 2005 herhaalden wij het sterfgevallenonderzoek uit 2001 in Nederland, als onderdeel van een groter onderzoek dat de Nederlandse Euthanasiewet evalueerde.1718 Uit ons onderzoek bleek dat het aantal gevallen van euthanasie na de inwerkingtreding van de Euthanasiewet was afgenomen. Het percentage daalde van 2,6% van alle sterfgevallen in 2001 tot 1,7% in 2005. Opvallend is de toename van continue diepe sedatie tot aan het overlijden in diezelfde periode: van 5,6% in 2001 tot 7,1% in 2005. Wij vergeleken de gegevens over continue diepe sedatie in Nederland uit 2005 met 2001 om de belangrijkste kenmerken van deze ontwikkelingen te beschrijven.

Methode

Onderzoeksopzet

Voor het onderzoek van 2005 trokken we een steekproef uit alle 43.959 sterfgevallen die tussen augustus en november 2005 waren geregistreerd in het doodsoorzakenbestand van het centrale Bureau voor de Statistiek. We bepaalden voor elk sterfgeval in hoeverre een medische beslissing rond het levenseinde waarschijnlijk was. Hiervoor gebruiken we de doodsoorzaak uit het B-formulier. Zo hebben we alle sterfgevallen ingedeeld in vijf strata. De steekproeffractie nam toe naarmate de kans op een medische beslissing rond het levenseinde groter was: in het stratum met de kleinste kans was de steekproeffractie 1/12, in het stratum met de grootste kans was de fractie 1/2. We verstuurden geen vragenlijsten voor sterfgevallen in het stratum waarin een dergelijke medische beslissing was uitgesloten, bijvoorbeeld bij acuut overlijden door een verkeersongeluk. Voor gevallen uit de overige strata stuurden we een vragenlijst naar de arts die het doodsoorzakenformulier had ingevuld. De identiteiten van de aangeschreven arts en de overleden persoon waren voor de onderzoekers onbekend; zij zagen de teruggezonden vragenlijsten pas nadat alle identificerende informatie was verwijderd. Bij de vragenlijst was een brief gevoegd van de Inspecteur-generaal van de Volksgezondheid en de voorzitter van de KNMG, waarin zij het belang van het onderzoek onderstreepten. We kregen 5342 van de 6860 vragenlijsten terug (78%). Het onderzoek uit 2001 had dezelfde opzet; de respons was toen 74%. Detailgegevens over beide onderzoeken zijn elders gepubliceerd.16171819

Vragenlijst

In het onderzoek van 2005 stelden we bij alle niet-plotselinge sterfgevallen de volgende vraag over continue diepe sedatie: Werd de patiënt tot aan het overlijden continu in diepe sedatie of coma gehouden? Vervolgvragen waren:

• Welk(e) middel(en) werden daartoe gebruikt (midazolam, andere benzodiazepine, morfine of een morfine-achtig middel, ander middel)?
• Hoe lang vóór het overlijden werd gestart met het continu sederen van de patiënt?
• Kreeg de patiënt daarbij kunstmatig vocht of voeding toegediend? (ja/nee).

In 2001 was de vraag: Werd de patiënt tot aan het overlijden continu in sedatie of coma gehouden door middel van medicamenten zoals benzodiazepinen of barbituraten? Deze vraag werd alleen gesteld als sprake was van een medische beslissing rond het overlijden met een (mogelijk) levensbekortend effect, bijvoorbeeld intensivering van pijn- of symptoombestrijding, of het staken/afzien van mogelijk levensverlengende behandelingen. In 2005 bevatte de lijst nog extra vragen over symptomen die de patiënt in de laatste 24 uur van zijn leven had, ondanks de behandelingen en de medische zorg voorafgaand aan het overlijden. Verder vroegen we of de arts een palliatieve zorgexpert had geraadpleegd in de maand voor het overlijden van de patiënt, en of de arts kon inschatten met hoeveel tijd het leven van de patiënt was bekort. Gegevens over de leeftijd, het geslacht en de doodsoorzaak van de patiënten haalden we uit de doodsoorzakenformulieren.

Analyses

Alle gepresenteerde percentages zijn gewogen voor de steekproeffracties en voor verschillen in respons naar leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, regio, overlijdensoorzaak en plaats van overlijden. Na deze weging rekenden we de percentages om naar jaarcijfers voor 2005. De weegfactoren kwamen in drie stappen tot stand:

• Stap 1: Elk sterfgeval met een ingevulde vragenlijst vermenigvuldigden we met het omgekeerde van de steekproeffractie.
• Stap 2: Voor elke combinatie van leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, regio, overlijdensoorzaak en plaats van overlijden deelden we het aantal sterfgevallen dat we aanvankelijk hadden geselecteerd voor de steekproef door het aantal gevallen uit stap 1.
• Stap 3: Voor elke combinatie van bovenstaande factoren deelden we het totale aantal sterfgevallen in 2005 door het aantal gevallen na toepassing van stap 1 plus stap 2.

Voor de hoofdbevindingen werden betrouwbaarheidsintervallen berekend. We vergeleken de prevalentie van symptomen van patiënten bij wie continue diepe sedatie werd gestart in de laatste 24 uur van het leven met de prevalentie van symptomen bij alle niet-plotselinge sterfgevallen. We corrigeerden alle statistische berekeningen voor het gebruik van weegfactoren.

Resultaten

Tabel 1 toont de incidentie van continue diepe sedatie in Nederland naar specialisme van de arts. Continue diepe sedatie tot aan het overlijden werd in 2005 bij 8,2% van alle sterfgevallen toegepast (95%-BI 7,6-8,9). In 7,1% van deze gevallen (95%-BI 6,5-7,6) hield men rekening met bespoediging van het overlijden (bijvoorbeeld omdat de patiënt geen vocht of voeding kreeg). Dit is een significante toename vergeleken met 2001: 5,6% (95%-BI 5,0-6,2). Deze toename was significant bij huisartsen: 3,9% (95%-BI 3,3-4,7) in 2001 versus 6,6% (95%-BI 5,7-7,6) in 2005. Ziekenhuisartsen pasten verhoudingsgewijs het vaakst continue diepe sedatie toe (10%, 95%-BI 8,7-11,5). Van de patiënten die continue diepe sedatie kregen, was 61% jonger dan 80 jaar – terwijl 51% van alle sterfgevallen in deze leeftijdscategorie plaatsvond (zie tabel 2). In 2005 had 47% van de diep gesedeerde patiënten kanker (95%-BI 43-52), vergeleken met 33% in 2001 (95%-BI 28-38). Deze percentages zijn hoger als we kijken naar patiënten bij wie de huisarts de sedatie toepaste: in 2005 had 72% van hen kanker, en in 2001 69%. Specialisten en verpleeghuisartsen pasten continue diepe sedatie ook relatief vaak toe bij patiënten met hart- en vaatziekten (respectievelijk 19% en 24%). Bij 47% van de patiënten startte de continue diepe sedatie in de laatste 24 uur van het leven (zie tabel 3 en 4). Van deze patiënten had 42-55% op die laatste dag (voorafgaand aan de sedatie) last van pijn, vermoeidheid, benauwdheid en een verlaagd bewustzijn; 23% van hen was verward en 21% was angstig. Tabel 4 laat zien hoe artsen in 2005 handelden bij continue diepe sedatie. Vergelijkbare gegevens uit 2001 zijn niet voorhanden. Bij 83% van de patiënten gebruikte de arts benzodiazepinen, vaak in combinatie met morfine; 15% kreeg morfine zónder benzodiazepinen. Dit laatste percentage was wat hoger bij specialisten (19%). Een kleine minderheid van de artsen raadpleegde een palliatieve expert in de laatste maand voorafgaand aan het overlijden (9%); dit percentage was 20% onder huisartsen. Palliatieve consultatie was daarbij positief gerelateerd aan het gebruik van benzodiazepinen voor de sedatie (p &lt 0,01). Patiënten van huisartsen en verpleeghuisartsen kregen bijna nooit kunstmatig voeding of vocht toegediend, terwijl dit wel gebeurde bij 70% van de patiënten van specialisten. In tweederde van de gevallen schatten artsen het mogelijk levensbekortende effect van alle medische besluitvorming voorafgaand aan het overlijden op 24 uur of minder. In 6% van de gevallen duurde de sedatie langer dan een week (11% bij specialisten). En 9% van de patiënten die continue diepe sedatie kregen had eerder een uitdrukkelijk euthanasieverzoek gedaan, dat niet was ingewilligd. Dit kwam vaker voor bij huisartsen (16%) dan bij specialisten (4%) en verpleeghuisartsen (9%). Artsen noemen verschillende redenen waarom het euthanasieverzoek niet was ingewilligd: de patiënt was al overleden voordat het tot inwilliging kon komen (40%, n = 24), het lijden van de patiënt was niet ondraaglijk (10%, n = 4) en de patiënt had het euthanasieverzoek weer ingetrokken (9%, n = 4).

Beschouwing

De frequentie van continue diepe sedatie in de laatste levensfase in Nederland is tussen 2001 en 2005 gestegen, met name in de huisartsenpraktijk. De helft van de gesedeerde patiënten had kanker maar andere aandoeningen kwamen ook voor, zoals hart- en vaatziekten. In ons Europese onderzoek vonden wij soortgelijke aantallen.14 Uit de meeste andere onderzoeken blijkt echter dat continue diepe sedatie voornamelijk wordt toegepast bij patiënten met kanker. De specifieke settings van deze onderzoeken, zoals units voor palliatieve zorg, vormen hiervoor mogelijk een verklaring.20212223 Patiënten die in de laatste 24 uur van het leven sedatie kregen, hadden daarvoor vaak last van benauwdheid, pijn en vermoeidheid. Angst en verwarring kwamen voor bij 1 op de 5 patiënten. Andere onderzoeken noemen vaak delier/terminale onrust, benauwdheid en pijn als belangrijke symptomen. Deze onderzoeken beperken zich veelal niet tot de laatste 24 uur en richten zich op indicaties voor sedatie. Toch lijken de bevindingen in overeenstemming met die van ons.152022242526 Uit ons onderzoek bleek dat 15% van de patiënten werd gesedeerd met morfine als enige middel. Twee andere landelijke Nederlandse onderzoeken uit 2001 en 2005 laten hogere percentages van morfinegebruik zien (respectievelijk 36%15 en 28%27). Net als bij ons bleek uit deze onderzoeken dat specialisten vaker morfine gebruiken als middel om te sederen dan huisartsen en verpleeghuisartsen.

Er zijn verschillende verklaringen voor de Nederlandse toename van continue diepe sedatie tot aan het overlijden. De beroepsgroep gaf de afgelopen jaren veel aandacht aan de praktijk van continue diepe sedatie, waardoor de kennis onder artsen is toegenomen. De regionale kankercentra publiceerden sinds 2002 richtlijnen over het gebruik van sedatie in de laatste levensfase en eind 2005 (na de gegevensverzameling voor dit onderzoek) bracht de KNMG de landelijke richtlijn palliatieve sedatie uit. De praktijk van continue diepe sedatie tot aan het overlijden kreeg ook veel belangstelling van de media. Dit alles heeft wellicht bijgedragen aan de grotere belangstelling voor sedatie, zowel van artsen als van patiënten en naasten. Daarnaast is continue diepe sedatie mogelijk vaker dan voorheen gebruikt als een alternatief voor euthanasie. De frequentie van euthanasie nam af van 2,6% in 2001 tot 1,7% in 200518 (een afname van 1200 gevallen), terwijl de frequentie van continue diepe sedatie met 1800 gevallen is toegenomen, van 5,6% tot 7,1%. We zien die toename vooral in de patiëntgroepen waar euthanasie het meest voorkomt: kankerpatiënten en patiënten bij wie de huisarts de behandeling verzorgt. Opvallend is dat 9% van gesedeerde patiënten voorafgaand aan de sedatie een euthanasieverzoek had ingediend, dat niet was ingewilligd. Hoewel euthanasie en continue diepe sedatie meestal in verschillende klinische situaties worden toegepast,28 suggereert deze bevinding dat in sommige situaties substitutie plaatsvindt. Dit sluit aan bij de mening van sommige Nederlandse artsen dat adequate pijnbestrijding en stervensbegeleiding euthanasie overbodig maken.29 Wij hebben niet onderzocht of deze substitutie altijd past bij de wensen van de patiënt en of ze in strijd is met juridische of professionele richtlijnen. Bij patiënten met een beperkte levensverwachting op het moment dat de sedatie start, heeft continue diepe sedatie waarschijnlijk geen of een beperkt levensbekortend effect. Dan kunnen we continue diepe sedatie beschouwen als ‘normaal medisch handelen’ waarvoor geen speciale juridische toetsing nodig is, zoals voor euthanasie. Dit ligt anders bij patiënten met een langere levensverwachting. Het risico bestaat dat artsen de meldingsprocedure van euthanasie ontduiken door de handeling te labelen als ‘continue diepe sedatie’ in plaats van levensbeëindiging. Ons onderzoek laat echter zien dat het levensbekortend effect bij de meeste patiënten waarschijnlijk erg beperkt was.

Ongeveer 15% van de artsen sedeerde met morfine zonder een benzodiazepine. De meeste richtlijnen noemen benzodiazepinen echter als eerste keuze. Morfine wordt niet aangeraden vanwege zijn onvoorspelbare sederende effect en mogelijke bijwerkingen. Uit ons onderzoek bleek een verband tussen het gebruik van benzodiazepinen en het raadplegen van een palliatieve expert. Dit verband is al eerder in een Nederlands onderzoek aangetoond.27 Echter, slechts een kleine minderheid van de artsen raadpleegde een palliatieve expert. Daarvoor zijn verschillende verklaringen mogelijk. Misschien zien artsen continue diepe sedatie als normaal medisch handelen en als onderdeel van hun eigen expertise. Anderen zijn wellicht niet goed geïnformeerd over de optie van consultatie, of hebben onvoldoende toegang tot de expert.

Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op de onderliggende redenen voor het gebruik van continue diepe sedatie in de laatste levensfase, met aandacht voor de verschillende perspectieven van artsen, andere zorgverleners, naasten en patiënten zelf. Continue diepe sedatie als substitutie van euthanasie is ook een belangrijk onderwerp voor onderzoek, met name in de huisartsenpraktijk omdat huisartsen euthanasie het meeste toepassen. Tot slot: patiënten buiten bewustzijn brengen tot aan het overlijden is een vergaande interventie met een aanzienlijke impact op het stervensproces, voor de patiënt en diens naasten. Of en hoe sedatie bijdraagt aan een goed en waardig overlijden verdient verdere aandacht in toekomstig onderzoek.