Beperkte plaats voor pioglitazon bij de behandeling van diabetes mellitus type 2

Van der Laan en Walma stellen dat de Commissie Farmaceutische Hulp alleen een plaats ziet voor een thiazolidinedion (TZD) indien de combinatie van metformine met een sulfonylureumderivaat wegens contra-indicaties of intolerantie niet mogelijk is. Dit wijkt af van de richtlijnen over de orale medicamenteuze behandeling in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Zij betreuren het dat de werkgroep niet terughoudender is geweest bij de plaatsbepaling van pioglitazon.1 Wij zijn het met hen eens dat er meer bewijs moet komen voor de beste toevoeging aan metformine: een sulfonylureumderivaat, een TZD of insuline. In de werkgroep is uitvoerig gediscussieerd over de plaats die de TZD’s zouden moeten krijgen. In die discussie hebben de resultaten van de PROactive-trial een belangrijke rol gespeeld. Wij delen de bezwaren van onze collega’s ten aanzien van deze trial. Toch vat een van de bekendste critici de resultaten als volgt samen: ‘It showed that pioglitazon is beneficial in patients with type 2 diabetes and pre-existing macrovascular disease who do not develop heart failure.’2 De resultaten van de Cochrane-review waren bij het verschijnen van de NHG-Standaard weliswaar nog niet bekend,3 maar deze review bevat slechts één onderzoek met harde eindpunten. Behalve de resultaten van het Proactive-onderzoek had de werkgroep nog andere overwegingen. Zo lieten eerdere onderzoeken van TZD’s een reductie van een voortschrijdende intimamediaverdikking zien. Dit maakt het vanuit pathofysiologisch oogpunt aannemelijk dat deze middelen een gunstig effect hebben op het gecombineerde eindpunt mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct of CVA (noot 47 van de standaard).4 Van der Laan en Walma zien overigens ook het belang van deze samenhang. Daarnaast was het advies in de vorige standaard – vanwege het ontbreken van gedegen onderzoek – gebaseerd op consensus in de werkgroep en uitgebreide ervaring in de dagelijkse praktijk.5 Er was toen voor de combinatie met metformine-sulfonylureumderivaat geen alternatief, maar dat is er nu wel. Door pioglitazon een beperkte plaats te geven in het stappenplan hoopt de werkgroep te bereiken dat de TZD’s nu meer evidence-based (lees: minder) worden voorgeschreven dan feitelijk het geval was. Door deze beperkte plaats is de NHG-Standaard zeker terughoudend te noemen vergeleken met eerdere richtlijnen6 en ook met de dagelijkse praktijk. Wat betreft de bijwerking van pioglitazon zijn wij ons ervan bewust dat het middel relatief frequent tot hartfalen leidt.7 Door pioglitazon niet voor te schrijven aan patiënten met een hoge voorafkans op het ontwikkelen van hartfalen, kan de incidentie daarvan bij mensen met type-2-diabetes worden beperkt als huisartsen zich houden aan de NHG-Standaard. Uiteraard zullen wij nieuw onderzoek naar de effecten van TZD’s bij patiënten met diabetes type 2 nauwlettend volgen en zo nodig de standaard tussentijds bijstellen.