Verschillen in preventieve zorg door huisartsen verklaren sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA niet

Inleiding

Het cerebrovasculair accident (CVA) is wereldwijd de tweede doodsoorzaak en een van de hoofdoorzaken van invaliditeit. Een lagere sociaal-economische status gaat gepaard met een hoger risico op CVA.1-8 Meer dan eenderde van alle CVA’s kan worden toegeschreven aan een lagere sociaal-economische status.4 Eerder onderzoek heeft aangetoond dat een lagere sociaal-economische positie geassocieerd is met ontoereikende preventieve zorg ten aanzien van cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie.9 De implicatie is dat sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA wellicht zijn terug te dringen door de preventieve zorg voor lagere sociaal-economische groepen te verbeteren.

Ondanks een goede toegankelijkheid tot de gezondheidszorg zijn er nog altijd sociaal-economische verschillen in het gebruik van zorg.10 Personen uit lagere sociaal-economische groepen maken naar verhouding meer gebruik van huisartsenzorg, ook wanneer rekening wordt gehouden met verschillen in gezondheidstoestand.1011 Patiënten uit hogere sociaal-economische groepen doen weer een relatief groter beroep op de specialistische zorg.1011

Over het algemeen is de wijze waarop de kwaliteit van de zorg bijdraagt aan sociaal-economische gezondheidsverschillen nog nauwelijks onderzocht.12 De NHG-standaarden bevatten de richtlijnen voor de behandeling en diagnostiek van aandoeningen met een verhoogd risico op CVA.13 Eventuele discrepanties in naleving van deze richtlijnen bij patiënten uit verschillende sociaal-economische groepen zouden de sociaal-economische verschillen in de preventie van CVA kunnen verklaren. Dergelijk onderzoek zou aanwijzingen op kunnen leveren om sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA te verminderen.

In dit onderzoek gingen wij na of er sociaal-economische verschillen bestaan in de incidentie van CVA. Daarnaast onderzochten we of er sociaal-economische verschillen bestaan in de kwaliteit van zorg door huisartsen voor aandoeningen die een verhoogd risico op CVA met zich meebrengen, ook wel precursors genoemd (figuur 1). We hebben hierbij kwaliteitsindicatoren gebruikt die zijn gebaseerd op de NHG-Standaarden voor deze aandoeningen.

Methoden

Onderzoekspopulatie en gegevens

Voor dit onderzoek maakten wij gebruik van gegevens die zijn verzameld in het kader van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Hieraan deden 104 huisartsenpraktijken mee. Details van dit onderzoek zijn elders beschreven.14 Als indicator van sociaal-economische status gebruikten wij het opleidingsniveau omdat deze indicator voor mannen en vrouwen op identieke manier kan worden toegepast.715 Eerder onderzoek heeft aangetoond dat opleidingsniveau consistent samenhangt met de incidentie van CVA.37 Gevraagd werd naar de hoogst voltooide opleiding, door ons geclassificeerd in drie opleidingsniveaus: laag (geen scholing of basisschool), midden (middelbare school of middelbaar beroepsonderwijs) en hoog (hoger beroepsonderwijs of universiteit).

Om de kwaliteit van de preventieve zorg te bepalen, hier gedefinieerd als de zorg door de huisarts voor precursors van CVA, hanteerden we acht kwaliteitsindicatoren op basis van de NHG-Standaarden13 (tabel 1). NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement was ten tijde van ons onderzoek nog niet verschenen en speelde dan ook geen rol in ons onderzoek. Indicatoren 1 tot en met 4 zijn ontwikkeld door het Centrum voor Onderzoek naar Kwaliteit van Zorg (WOK) in een iteratieve consensusprocedure.1617 Indicatoren 5 tot en met 8 hebben wij zelf ontwikkeld op basis van voorschriften in verschillende richtlijnen over het verrichten van bloeddrukmetingen, het doorverwijzen naar medisch specialisten en het behandelen van diabetes mellitus.1318 Elke indicator bestaat uit een teller en een noemer.16 De teller geeft het aantal patiënten aan dat een specifieke behandeling onderging volgens de richtlijnen. De noemer geeft de patiëntengroep aan die volgens de richtlijnen een bepaald type zorg zou moeten krijgen. Deze aanpak maakt het mogelijk te meten in hoeverre huisartsen zich aan de richtlijnen bij een specifieke doelgroep houden. De meeste kwaliteitsindicatoren hebben betrekking op preventie van alle subtypen van CVA’s (ischemisch of bloedig). Uitzonderingen waren indicatoren 2 en 3, die betrekking hebben op het voorschrijven van statines en acetylsalicylzuur; deze zijn slechts direct relevant voor de preventie van een ischemisch CVA.18

Diagnoses werden door de huisarts gecodeerd volgens de ICPC (International Classification of Primary Care),19 waarbij de volgende codes werden gebruikt: CVA (K90), transient ischemic attack (K89), hypertensie (K86, K87), diabetes mellitus (T90), angina pectoris (K74), hartfalen (K77), perifeer arterieel vaatlijden (K92) en hypercholesterolemie (T93). Voorgeschreven medicatie door de huisarts werd gecodeerd volgens de ATC (Anatomische, Therapeutische en Chemische) classificatie,20 waarbij de volgende codes werden gebruikt: diuretica (C03), bètablokkers (C02, C07), ACE-remmers (C09), calciumantagonisten (C08) en cholesterolverlagende medicatie (C10).

Analyses

Acht huisartsenpraktijken zijn buiten de analyse gehouden wegens kwaliteitsproblemen bij het verzamelen van gegevens. Bij het huidige onderzoek zijn alleen personen betrokken van 25 jaar of ouder van wie gegevens over opleidingsniveau beschikbaar waren (n=190.665).

Om het effect van opleidingsniveau te bepalen op de incidentie van CVA, berekenden we voor elke sociaal-economische groep de voor leeftijd gestandaardiseerde CVA-incidentiecijfers. Hierbij gebruikten we de leeftijdssamenstelling van de Nederlandse bevolking in het jaar 2000 als standaard.21 Relatieve risico’s werden berekend met behulp van het Cox proportional hazard model, waarbij leeftijd als tijdschaal werd gebruikt.22 Er was geen informatie beschikbaar over het optreden van een eerder CVA vóór aanvang van de onderzoeksperiode. Daarom betrokken we alle CVA-gevallen in de onderzoeksperiode in de analyse, waarbij we rekening hielden met de onderlinge afhankelijkheid van recidief CVA’s bij eenzelfde persoon door toepassing van een Cox proportional hazard model voor herhaalde gebeurtenissen.23

Er bleken significante verschillen tussen huisartsenpraktijken te bestaan wat betreft de frequentie van bepaalde diagnoses en de verleende zorg. Daarom hebben we multiniveau-analysetechnieken toegepast bij het analyseren van de relatie tussen opleidingsniveau en de prevalentie van precursors van CVA en de kwaliteitsindicatoren. Daarbij berekenden we met multiniveau logistische regressieanalyse allereerst de voor leeftijd gecorrigeerde oddsratio’s in de verschillende sociaal-economische groepen voor de precursors van CVA. Daarna berekenden we voor leeftijd gecorrigeerde oddsratio’s voor elke kwaliteitsindicator voor het naleven van de NHG-Standaarden. Tot slot voerden we, om rekening te houden met verschillen in gezondheidstoestand en zorgbehoefte, een multiniveau logistische regressie uit waarin is gecorrigeerd voor leeftijd, ervaren gezondheid, cardiovasculaire symptomen, de aanwezigheid van specifieke cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus en andere comorbiditeit. Aangezien patiënten bepaalde zorg niet alleen van de huisarts, maar ook van een specialist kunnen krijgen, werd in deze analyse ook gecorrigeerd voor verwijzing naar een (relevante) specialist. Omdat het aantal patiënten in de subgroepen waarvoor de indicatoren werden berekend, in een aantal gevallen klein was, worden de oddsratio’s van deze analyses weergegeven voor de laag opgeleide groep vergeleken met de gecombineerde midden- en hoogopgeleide groep. Overlevingsanalyses werden uitgevoerd met SAS, versie 8.2 en multiniveau-analyses met MLWIN, versie 1.02.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de onderzoekspopulatie was 49,5 jaar voor mannen en 50,7 jaar voor vrouwen. Gedurende 187.220 persoonsjaren kregen 472 personen een CVA. De gemiddelde leeftijd bij het stellen van de diagnose was 70,9 jaar voor mannen en 76,1 jaar voor vrouwen. Bij mannen nam de naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie van CVA toe met afnemend opleidingsniveau (p voor trend &lt 0,05, tabel 2). Het relatieve risico op CVA bij mannen met een laag opleidingsniveau ten opzichte van die met een midden of hoog opleidingsniveau was 1,36 (95%-BI 1,06-1,74). Bij vrouwen daarentegen waren er geen verschillen in incidentie van CVA tussen opleidingsniveaus (RR 1,05; 95%-BI 0,79-1,38).

De voor leeftijd gecorrigeerde prevalentie (per 1000) van aandoeningen met een verhoogd risico op CVA was in de meeste gevallen hoger bij mannen en vrouwen met een laag opleidingsniveau dan met hogere opleidingsniveaus (tabel 3). Een laag opleidingsniveau was zowel bij mannen als bij vrouwen geassocieerd met een hogere prevalentie van hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, angina pectoris, hartfalen en perifeer arterieel vaatlijden (p voor trend &lt 0,05). De oddsratio's in de figuren 2 en 3 laten zien dat de prevalenties van deze precursors van CVA bij mannen en vrouwen met een laag opleidingsniveau consistent hoger waren dan bij mannen en vrouwen met een gemiddeld of hoog opleidingsniveau. Bij vrouwen was een laag opleidingsniveau tevens geassocieerd met een hogere prevalentie van TIA, maar dit was niet het geval bij mannen. Tabel 4 toont de scores op de acht indicatoren voor kwaliteit van zorg met betrekking tot de precursors van CVA. De compliance van huisartsen met een aantal richtlijnen was laag: slechts eenderde van de mannen en de helft van de vrouwen met ongecompliceerde hypertensie kregen diuretica voorgeschreven als eerste middel (indicator 1). Aan ongeveer de helft van de personen bij wie TIA, perifeer arterieel vaatlijden of angina pectoris werd gediagnosticeerd, schreven zij acetylsalicylzuur voor (indicator 3), en ongeveer tweederde van de patiënten met hartfalen kreeg ACE-remmers in combinatie met diuretica van hun huisarts (indicator 4). Niettemin was de kwaliteit van de zorg voor patiënten met een laag opleidingsniveau gelijk of soms zelfs beter dan voor patiënten met een hoger opleidingsniveau. Het voorschrijven van diuretica als eerste middel voor ongecompliceerde hypertensie (indicator 1) kwam zelf iets vaker voor bij patiënten met een lage opleiding, zowel bij mannen (OR 1,22; 95%-BI 1,05-1,42) als bij vrouwen (OR 1,10; 95%-BI 1,00-1,22). Het voorschrijven van acetylsalicylzuur (indicator 3) en van een combinatie van ACE-remmers en diuretica (indicator 4) verschilde niet naar opleidingsniveau. Voor doorverwijzing naar de specialist was het opleidingsniveau van cardiovasculaire patiënten ook niet relevant (indicator 5). Hetzelfde geldt voor de frequentie van metingen van bloeddruk en lichaamsgewicht (indicator 6 en 7) bij patiënten met diabetes mellitus. Opleidingsniveau was ook niet van invloed op de frequentie van bloeddrukmeting bij personen van 60 jaar en ouder (indicator 8). Er konden daarom geen verschillen worden vastgesteld in de kwaliteit van huisartsenzorg aan verschillende sociaal-economische groepen voor de precursors van CVA, ook niet na correctie voor gezondheid (tabel 4).

Huisartsen schreven meestal een statine voor aan hypercholesterolemiepatiënten om hun cholesterol te verlagen (indicator 2). In een gepoolde analyse voor mannen en vrouwen samen was echter sprake van een significant verschil in het voorschrijven van statines (OR 0,62; 95%-BI 0,42-0,91) tussen opleidingsniveaus. Dit wijst erop dat de richtlijnen voor de behandeling van hypercholesterolemiepatiënten met een lager opleidingsniveau minder goed worden opgevolgd.

Discussie

In dit onderzoek vonden we aanwijzingen voor sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA in Nederland bij mannen, maar niet bij vrouwen. De sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA bij mannen zijn waarschijnlijk het gevolg van de hogere prevalentie van aandoeningen met een verhoogd risico op CVA in de lagere sociaal-economische groepen. Zo vonden we sociaal-economische verschillen in de prevalentie van hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, angina pectoris, hartfalen en perifeer arterieel vaatlijden. We troffen geen verschillen aan in de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland voor deze precursors van CVA tussen verschillende sociaal-economische groepen.

Beperkingen van onderzoeksopzet en gegevens

In ons onderzoek konden we niet beschikken over betrouwbare gegevens over CVA-subtypes. De diagnose CVA omvat daarom zowel ischemische als hemorragische CVA’s. Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat een lagere sociaal-economische status verband houdt met een hogere incidentie van zowel ischemische4 en intracerebrale5 als subarachnoïdale hemorragische6 CVA’s en dat dit verband voor deze diagnoses ongeveer even sterk is.456 Hoewel analyses per CVA-subtype meer inzicht in achterliggende mechanismen kunnen opleveren, is het onwaarschijnlijk dat gegevens over subtypes de conclusies van dit onderzoek zouden hebben veranderd.

Het is mogelijk dat sociaal-economische verschillen bestaan in andere aspecten van de kwaliteit van preventieve huisartsenzorg dan we in ons onderzoeksmateriaal konden onderzoeken. In het kader van dit onderzoek hebben we daarom ook analyses uitgevoerd met behulp van andere indicatoren. Deze indicatoren hadden betrekking op het verrichten van bloeddrukmetingen, het voorschrijven van antihypertensiva (anders dan diuretica), het verwijzen van diabetespatiënten naar oogarts en het verrichten van elektrocardiografisch onderzoek bij specifieke patiëntengroepen (resultaten niet vermeld). Ook uit deze analyses kwamen geen belangrijke verschillen naar voren tussen sociaal-economische groepen.

Vergelijking met eerder onderzoek

De resultaten van dit onderzoek bevestigen de resultaten van veel ander onderzoek dat een lagere sociaal-economische status bij mannen gerelateerd is aan een hoger risico op CVA.1345678 Eerder onderzoek liet zien dat er in Europa consistente sociaal-economische verschillen in CVA-mortaliteit bestaan, die deels het gevolg zijn van sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA.37 In tegenstelling tot eerdere onderzoeken konden wij in dit onderzoek geen statistisch significante sociaal-economische verschillen in de CVA-incidentie aantonen bij vrouwen. Dit weerspiegelt mogelijk verschillen tussen mannen en vrouwen in het effect van opleidingsniveau op cardiovasculaire risicofactoren. Eerder onderzoek liet zien dat sociaal-economische verschillen in een aantal cardiovasculaire risicofactoren zoals roken en overmatig alcoholgebruik, inderdaad groter zijn bij mannen dan bij vrouwen.242526 De resultaten van ons onderzoek wijzen erop dat de kwaliteit van de cardiovasculaire preventieve zorg door huisartsen gelijk is voor alle sociaal-economische groepen. Daaruit blijkt dat gezondheidszorg slechts een beperkte rol speelt in het verklaren van sociaal-economische gezondheidsverschillen, wat mogelijk samenhangt met de gelijke toegankelijkheid van zorg voor alle inkomensgroepen in Nederland.27 Voor sommige andere landen, zoals de VS, geldt dit niet. Daar is de toegankelijkheid van zorg wel duidelijk verschillend tussen sociaal-economische groepen.28

Verklaring van onderzoeksresultaten

In dit onderzoek konden we geen belangrijke verschillen aantonen in de kwaliteit van de cardiovasculaire (preventieve) zorg die huisartsen aan patiënten uit verschillende sociaal-economische groepen verlenen. De gelijkheid in zorg hangt samen met een aantal kenmerken van het Nederlandse huisartsensysteem. Het merendeel van de patiënten met een lager opleidingsniveau was destijds ziekenfondsverzekerd zodat er geen financiële barrières waren voor het inroepen van huisartsenzorg.1011 Daarnaast hebben de NHG-Standaarden mogelijk eraan bijgedragen gelijke en gestandaardiseerde diagnostiek en zorg te bieden aan alle patiënten met gelijke gezondheidsproblemen, hetgeen weinig ruimte laat voor variatie in zorg in relatie tot de sociaal-economische status van de patiënt. Het is echter mogelijk dat er bij aandoeningen waarvoor de wetenschappelijke basis van de behandeling nog onduidelijk is en nog geen richtlijnontwikkeling heeft plaatsgevonden, nog wel verschillen in behandeling bestaan tussen sociaal-economische groepen. NHG-Standaarden zijn daarom een belangrijk instrument om de kwaliteit van de (preventieve) zorg te verbeteren voor alle sociaal-economische groepen.

Terwijl wij geen sociaal-economische verschillen konden aantonen in de kwaliteit van de cardiovasculaire huisartsenzorg, vonden wij wel sociaal-economische verschillen in de CVA-incidentie bij mannen. Dit wijst erop dat de huisartsenzorg maar een beperkte rol speelt bij het ontstaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen en dat de aanwezigheid van risicofactoren een belangrijker rol speelt. Hypertensie is een van de belangrijkste risicofactoren voor CVA, en veroorzaakt mogelijk tot 60% van de ischemische CVA’s.18 Sociaal-economische verschillen in CVA-incidentie worden mede veroorzaakt door de waargenomen sociaal-economische verschillen in hypertensie. Risicofactoren zoals hypercholesterolemie en diabetes mellitus dragen waarschijnlijk ook bij aan sociaal-economische verschillen in CVA-incidentie.118 Tevens is er bij mannen met een lagere sociaal-economische status sprake van een hogere prevalentie van roken,118 overmatig alcoholgebruik,29 lichamelijke inactiviteit29 en overgewicht25 in vergelijking met mannen met een hogere sociaal-economische status.

In principe zou de gezondheidszorg sociaal-economische verschillen in CVA-incidentie kunnen beïnvloeden via verscheidene mechanismen.12 Ten eerste zou het kunnen zijn dat patiënten uit hogere sociaal-economische groepen kwalitatief betere zorg krijgen. Onze bevindingen wijzen uit dat dit mechanisme geen rol speelt. Ten tweede zou sociaal-economische status het effect van therapeutische interventies kunnen beïnvloeden door verschillen in therapietrouw en ontvankelijkheid voor gedragsbeïnvloedende adviezen en interventies, waardoor kwalitatief hoogwaardige zorg door de huisarts minder effectief is in lagere sociaal-economische groepen. In hoeverre dit mechanisme inderdaad bijdraagt aan sociaal-economische verschillen in CVA-incidentie zal uit nader onderzoek moeten blijken.12 Ten slotte zouden sociaal-economische verschillen in de kwaliteit van zorg voor CVA-patiënten vooral zichtbaar kunnen zijn in de tweedelijnsgezondheidszorg. Immers, eerder onderzoek heeft aangetoond dat sociaal-economische verschillen in behandeling en overleving na een CVA wel vóórkomen in andere landen met een voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg.48

Implicaties

Hoewel er aan alle sociaal-economische groepen gelijke en gestandaardiseerde zorg geboden wordt voor aandoeningen die een verhoogd risico op CVA geven, bestaan er nog steeds sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA. Daarom is het nodig sociaal-economische verschillen in de incidentie van de precursors van CVA te verkleinen. Interventies gericht op primaire preventie door betere voeding, stoppen met roken en vermindering van overgewicht kunnen daarbij een belangrijke rol spelen. Het reduceren van sociaal-economische verschillen in precursors van CVA door middel van primaire preventie is mogelijk belangrijker dan het reduceren van sociaal-economische verschillen in de daarop volgende secundaire preventieve zorg. Huisartsen kunnen daarbij een sleutelrol vervullen en zo bijdragen aan het terugdringen van sociaal-economische verschillen in de incidentie van CVA.