Chemotherapie bij hormoonrefractair prostaatcarcinoom

Achtergrond De behandeling van mannen met gemetastaseerd prostaatkanker met daarbij pijnlijke botmetastasen is moeilijk. Gegevens van recente RCT’s naar de effecten van chemotherapie geven aan dat deze behandeling de levensduur kan verlengen, de pijn kan verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren. Er worden eigenlijk altijd bijwerkingen gerapporteerd die vaak heftig zijn. Chemotherapie biedt weliswaar een behandelingsoptie voor mannen met een hormoonrefractair prostaatcarcinoom (HRPC), maar zowel de patiënt als de dokter moeten zorgvuldig afwegen of zij hiervoor willen kiezen. Doel Het evalueren van de behandeling van mannen met gemetastaseerd HRPC, waarbij in eerste instantie is gekeken naar gewonnen levensjaren. Daarnaast hebben de reviewers ook de effecten op pijnreductie, daling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA), kwaliteit van leven en bijwerkingen beoordeeld. Zoekstrategie en methode De reviewers hebben gezocht naar RCT’s over chemotherapie bij gemetastaseerd prostaatkanker. Zij gebruikten databases zoals MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, Lilacs en Sigle en zochten ook handmatig in literatuur (Proceedings of the American Society of Clinical Oncology, Cancer en Journal of Clinical Oncology). In de beoordeling zijn zowel fase-II- als fase-III-onderzoeken meegenomen. Patiënten in de trials hadden HRPC waarbij ziekteprogressie kon worden aangetoond doordat er nieuwe metastasen op de botscan zichtbaar waren of de PSA was gestegen bij testosteronwaardes die al tot castraatniveau waren teruggelopen. Zowel symptomatische als asymptomatische patiënten werden ingesloten. Niet meegenomen in deze review zijn trials waarin patiënten voor het eerst chemotherapie ondergingen bij recent ontdekte botmetastasen of waarin patiënten nog niet eerder hormoontherapie hadden gehad. De chemotherapeutische interventies die in de trials waren gebruikt bestonden uit medicatie met estramustine, vinblastine, docetaxel, paclitaxel, mitoxantron, cyclofosfamide, 5-fluoracil, carboplatine en prednisolon; zij werden meestal in combinatie met elkaar ingezet. Primaire uitkomsten waren: overlevingswinst en PSA-respons (een daling met meer dan de helft vanaf het niveau vóór de behandeling). Secundaire uitkomstmaten waren de mate van pijnreductie, het optreden van bijwerkingen en de mate van verandering van kwaliteit van leven. Resultaten De reviewers selecteerden 47 onderzoeken gepubliceerd tussen 1977 en 2005. Zij hadden betrekking op 6929 patiënten. Gerandomiseerde onderzoeken met vergelijkingen tussen verschillende therapieprotocollen met chemotherapeutica en met medicatie versus optimale zorg en placebo waren voor deze review relevant. De kwaliteit van een aantal trials was matig door povere verslaglegging, kleine patiëntenaantallen en een slechte onderzoeksopzet. Alleen de onderzoeken waarin doxatel werd ingezet rapporteerden een significante overlevingswinst, al was het absolute resultaat in tijd maar gering, namelijk ten hoogste 2,5 maand bij een mediane overleving van 18,9 maanden. Het gemiddelde percentage patiënten dat ten minste 50% reductie van het PSA-gehalte bereikte, varieerde van 20% (5-fluoracil) tot 52% (doxatel). Pijnreductie werd bij 35-76% van de patiënten gerapporteerd en gold voor zowel mono- als combinatietherapie. Alle inzet van chemotherapie ging gepaard met toxische bijwerkingen: beenmergsuppressie, cardiale en gastro-intestinale bijwerkingen, neuropathie en kaalheid. De kwaliteit van leven verbeterde significant met doxatel vergeleken met mitoxantron met prednisolon. Conclusie Vanwege de bijwerkingen en vaak slechte therapierespons wordt chemotherapie bij HRPC niet standaard ingezet. Recente gegevens uit RCT’s laten zien dat er toch hoopvolle verbeteringen zijn in overlevingswinst, palliatie en kwaliteit van leven. Dit geldt met name voor het gebruik van doxatel. De reviewers vinden de inzet van chemotherapie bij patiënten met HRPC een optie die het overwegen waard is, hoewel in goed overleg de voordelen en nadelen moeten worden afgewogen.