Het effect van ramipril op de incidentie van diabetes

Vraagstelling

Moeten patiënten met een laag risico op hart- en vaatziekten, maar met een gestoorde glucosetolerantie worden behandeld met ramipril om diabetes te voorkomen?

Korte beschrijving

Inleiding Lichamelijke activiteit, gewichtsverlies en enkele bloedsuikerverlagende middelen verminderen de kans op diabetes bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie. Het HOPE-onderzoek liet zien dat het gebruik van ramipril bij mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten de kans op het ontstaan van diabetes met 34% verminderde in vergelijking met placebo.1 In dit onderzoek was diabetes niet een van tevoren vastgestelde uitkomstmaat; de melding ervan was afhankelijk van zelfrapportage van patiënten. In het zogeheten DREAM-onderzoek ging men na of ramipril de ontwikkeling van diabetes voorkwam bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie, maar een laag risico op cardiovasculaire aandoeningen.2 Onderzoeksopzet In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek kregen patiënten een behandeling met ramipril (tot eenmaal daags 15 mg) of placebo toegewezen.3 De patiënten werden drie jaar (mediaan) gevolgd. De primaire uitkomstmaten waren diabetes of sterfte. Daarnaast werden nog enkele andere uitkomsten onderzocht, waaronder regressie tot normoglykemie. Het onderzoek betrof in opzet een twee-bij-tweefactorieel onderzoek, waarin tegelijkertijd het effect van rosiglitazon op het ontwikkelen van diabetes werd onderzocht. Voor eventuele interferentie van de twee middelen werd statistisch gecorrigeerd.34 Patiëntenpopulatie In 191 centra in 21 landen werden 24.592 mensen gescreend. Daarvan hadden 5269 patiënten van 30 jaar en ouder een gestoorde glucosetolerantie (nuchtere glucose 6,0-7,0 mmol/l) en/of een gestoorde glucosetolerantietest (7,7-11,1 mmol/l; 2 uur na een orale glucosebelasting), maar geen cardiovasculaire aandoening. Resultaten De incidentie van dood of diabetes verschilde niet significant tussen de ramiprilgroep (18,1%) en de placebogroep (19,5%; hazardratio voor ramiprilgroep 0,91; 95%-BI 0,81-1,03; p = 0,15). Deelnemers die ramipril gebruikten, hadden wel meer regressie naar normoglykemie dan deelnemers die placebo kregen (hazardratio 1,16; 95%-BI 1,07-1,27; p=0.001. Aan het eind van het onderzoek was de mediane nuchtere-bloedglucosespiegel niet significant lager in de ramiprilgroep (5,70 mmol/l) dan in de placebogroep (5,74 mmol/l), hoewel het glucosegehalte 2 uur na een glucosebelasting significant lager was in de ramiprilgroep (7,5 mmol/l versus 7,8 mmol/l; p = 0,01). Conclusie van de onderzoekers Het gebruik van ramipril voor een periode van 3 jaar verlaagt bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie, maar zonder cardiovasculaire aandoeningen niet het risico op diabetes of sterfte. Het zorgt echter wel voor meer regressie naar normoglykemie, waarmee er aanwijzingen zijn dat ramipril gunstige effecten heeft op het glucosemetabolisme. De onderzoekers concluderen niettemin dat er voorlopig onvoldoende bewijs is voor het routinematig gebruik van ramipril om diabetes te voorkomen. Bewijskracht Individuele gerandomiseerde gecontroleerde trial met nauwe betrouwbaarheidsintervallen. (1b)5 Sietse Wieringa en Just Eekhof